1.  ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế

quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường  có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện với các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi  thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết  đờm).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1.Triệu chứng lâm sàng

- Ho khạc đờm, tức nặng ngực.

- Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra;

- Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi);

- Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy;

- Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn;

- Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng;

- Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh  phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt ....;

- Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng:

+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người

khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi,

nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ,

hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm

thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan

toả 2 phổi.

2.2. Cận lâm sàng

Đo chức năng thông khí phổi

- Khi đo với hô hấp ký:

+ Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường;

+ Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi

hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% , FEV1 tăng > 12% và > 200 ml từ các trị số cơ bản sau hít 400μg  salbutamol;

- Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng

>15% sau 30 phút hít 400μg salbutamol. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo

buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản

(hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15%

sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

Lưu ý: Chẩn đoán hen phế quản nên dựa trên những thông tin ghi nhận của bệnh

nhân và nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát hen. Việc khẳng

định chẩn đoán hen trở nên khó hơn nhiều sau khi bệnh nhân đã điều trị kiểm soát.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc

đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò CNTK phổi có RLTK tắc nghẽn không

hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản.

- Suy tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp van hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm

sàng, chụp quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán.

- Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh - khí - phế

quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó

thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, hình ảnh đặc

trưng trên hô hấp ký.

- Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người

về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.

- Rò thực quản - khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi,

chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

- Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày

mủ. Chụp X-quang tim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh.

2.4. Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân đã dùng thuốc kiểm soát hen

Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán HPQ, đang dùng thuốc kiểm soát, việc

chẩn đoán xác định HPQ có thể gặp khó khăn. Trong những trường hợp này, việc khẳng định chẩn đoán thường dựa vào:

- Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tỷ mỷ, nhằm tìm kiếm các dấu

hiệu gợi ý chẩn đoán hen trong bảng 1;

- Hỏi tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị HPQ?

- Tìm kiếm các bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc corticoid;

- Đánh giá các đáp ứng với điều trị hiện tại các thuốc kiểm soát hen. Nếu đáp ứng điều trị tốt thì xem đó là dấu hiệu quan trọng giúp khẳng định chẩn đoán;

- Nếu bệnh nhân vẫn đang có triệu chứng, không đáp ứng với điều trị hiện tại:

xem xét dừng thuốc điều trị duy trì > 15h (ICS hoặc ICS+LABA), dừng thuốc

giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA) > 4 giờ và tiến hành đo CNTK phổi, làm

test hồi phục phế quản;

2.5. Chẩn đoán hen phế quản ở một số thể lâm sàng

2.5.1. Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất

Thể này đặc trưng bởi triệu chứng ho, xuất hiện thành cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng;

Thể bệnh này đôi khi khó chẩn đoán, do bệnh nhân thường đến khám bệnh khi  không có triệu chứng, kết quả đo CNTK phổi bình thường. Để chẩn đoán xác định,  có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh (LLĐ) trong ngày hoặc có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít. Bệnh nhân được khẳng định HPQ khi có test kích thích phế quản dương tính.

Khi chẩn đoán HPQ thể ho là triệu chứng duy nhất: cần lưu ý loại trừ một số bệnh  lý gây các triệu chứng ho kéo dài như: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây thanh, viêm phế  quản tăng bạch cầu ái toan.

2.5.2. Bệnh hen nghề nghiệp

Tất cả những bệnh nhân HPQ khởi phát ở tuổi trưởng thành đều cần được hỏi về:

- Tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp;

- Bệnh hen có trở nên tốt hơn khi tránh xa công việc không;

- Trong xử trí: cần có chẩn đoán xác định sớm và loại trừ phơi nhiễm nghề

nghiệp càng nhanh càng tốt.

2.5.3. Phụ nữ mang thai

Trong thời kỳ thai nghén, tình trạng kiểm soát hen có thể thay đổi, do đó cần hỏi về bệnh hen cho tất cả phụ nữ mang thai và dự định mang thai, và khuyến cáo họ về tầm quan trọng của điều trị hen vì sức khỏe cả mẹ và bé.

2.5.4. Hen ở người lớn tuổi

HPQ có thể không được chẩn đoán đầy đủ ở người già, do nhận thức kém, do định kiến rằng khó thở là bình thường ở người già, do thiếu tập thể dục, hay giảm hoạt động. Bệnh hen cũng có thể được chẩn đoán quá mức do nhầm lẫn với khó thở do suy tim trái hay bệnh tim do thiếu máu cục bộ.

2.5.5. Hen ở người hút thuốc và những người đã từng hút thuốc

Có thể gặp cả HPQ, COPD, hoặc chồng lấp hen-COPD (ACO), đặc biệt ở những người hút thuốc lá và người già. Bệnh sử, kiểu hình các triệu chứng và các ghi nhận trong tiền sử bệnh có thể giúp phân biệt HPQ với giới hạn luồng khí cố định trong COPD. Trường hợp chẩn đoán không chắc chắn: cần chuyển sớm bệnh nhân đến khám các chuyên gia, hoặc các cơ sở khám, điều trị chuyên khoa.

3. ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ghi chú: những thuốc đánh dấu * chỉ được phép kê đơn khi thuốc được cấp giấy

phép lưu hành sản phẩm tại Việt Nam.

3.1.  Mục tiêu dài hạn của điều trị hen

- Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường

- Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn

luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc

3.2. Thuốc điều trị và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ

3.2.1. Thuốc điều trị hen

Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính:

- Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm

giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình

trạng viêm đường thở.

- Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng,

khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần

dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen.

- Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi

bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu

hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ.

3.2.2. Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen

Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán.

Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và

trẻ ≥ 12 tuổi

Triệu chứng hiện tại	Điều trị ban đầu ưu tiên
Tất cả bệnh nhân	Không khuyến cáo dùng SABA đơn thuần (không có ICS)
Triệu chứng hen < 2 lần/tháng	- Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc - Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA khi cần
Có triệu chứng hen ≥ 2  lần/tháng hoặc phải  dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng	- Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc - Liều thấp ICS (hàng ngày) + SABA (khi cần) hoặc - LTRA (hàng ngày, kém hiệu quả hơn ICS) + SABA (khi cần)
Có triệu chứng hen hầu  hết các ngày trong tuần  hoặc thức giấc do triệu chứng hen ≥ 1 lần/tuần, đặc biệt nếu có bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt cấp nào	- Liều thấp ICS /formoterol (vừa cắt cơn hen vừa kiểm soát hen) hoặc - Liều thấp ICS/LABA (hàng ngày) + SABA (khi cần) hoặc - Liều trung bình ICS + SABA khi cần - ICS liều cao (hàng ngày) + Tiotropium (hàng ngày)/ hoặc LTRA (hàng ngày) + SABA (khi cần)
Bệnh nhân đến khám lần đầu vì đợt cấp hen hoặc triệu chứng hen nặng	- Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình ICS /formoterol (hàng ngày) + liều thấp ICS/formoterol (khi cần). - Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình ICS/LABA (hoặc liều cao ICS) + SABA (khi cần)

 

Một số loại thuốc kiểm soát hen hiện có trên thị trường Việt Nam:

- Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; dạng DPI

- Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; 2,25/80 dạng pMDI

- Salmeterol/fluticasone propionate 25/50; 25/125; 25/250 mcg dạng pMDI

- Salmeterol/fluticasone propionate 50/100; 50/250; 50/500 mcg dạng DPI

18

- Fluticasone propionate 125 mcg dạng pMDI

- Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml dạng phun khí dung

- Budesonide 0,5 mg/2 ml và 0,5 mg/ml dạng phun khí dung

3.2.3. Điều chỉnh điều trị hen theo bậc

Đối với mỗi bệnh nhân, một khi đã khởi động điều trị hen, thuốc kiểm soát hen sẽ được điều chỉnh bằng cách tăng hoặc giảm bậc nhằm kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc (Bảng 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

					Bậc 5
				Bậc 4	Liều cao ICS + LABA. Chuyển tuyến trên để đánh giá kiểu hình ± điều trị cộng thêm như Tiotropium, anti-IgE, anti-IL5, anti - IL5R, anti-IL4R
	Bậc 1	Bậc 2	Bậc 3	Liều trung bình ICS + LABA
Thuốc kiểm soát ưu tiên	Liều thấp ICS + FOR khi cần	Liều thấp ICS mỗi ngày hoặc Liều thấp ICS + FOR khi cần	Liều thấp ICS/ LABA
Thuốc kiểm soát hen khác.	Liều thấp ICS khi cần dùng SABA	LTRA hoặc liều thấp ICS khi cần dùng SABA	Liều trung bình ICS hoặc liều thấp ICS +LTRA	Liều cao ICS + tiotropium hoặc liều cao ICS + LTRA	Thêm corticoid uống liều thấp, nhưng cân nhắc tác dụng phụ.
THUỐC CẮT CƠN HEN ƯU TIÊN	Liều thấp ICS/formoterol khi cần		Liều thấp ICS/formoterol khi cần cho bệnh nhân dùng liệu pháp vừa duy trì và vừa cắt cơn trong một bình hít
Thuốc cắt cơn hen khác	SABA khi cần cho bệnh nhân đang dùng ICS hoặc ICS/LABA duy trì trong một bình hít riêng.

Bảng : Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng và

giảm thiểu nguy cơ

 

Chọn liệu pháp điều trị hen: Tại mỗi bậc điều trị hen, có vài loại thuốc kiểm

soát hen khác nhau, tuy hiệu quả không giống nhau, tùy bác sĩ lựa chọn. Thuốc

kiểm soát hen ưu tiên là thuốc được khuyến cáo cho phần lớn bệnh nhân hen vì

chúng đã được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ  đợt cấp qua các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc kiểm soát hen nào cho từng bệnh nhân còn phải xem xét các yếu tố khác như: thuốc có sẵn, giá  thành, khả năng sử dụng bình hít tương ứng, khả năng tuân thủ điều trị với thuốc đó,  khả năng đáp ứng với thuốc và thói quen của bệnh nhân.

Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Bệnh nhân hen nên tái khám định kỳ để được đánh giá mức độ kiểm soát hen, sự tồn tại yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của đợt cấp và đáp ứng với điều trị hiện tại. Khi khởi động điều trị kiểm soát hen, phần lớn bệnh nhân hen cải thiện triệu chứng trong vòng vài ngày, nhưng đáp ứng tối đa có khi cần tới 3-4 tháng. Hen là một bệnh thay đổi theo thời gian nên việc điều chỉnh điều trị là cần thiết.

a. Tăng bậc điều trị

Tăng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): bệnh nhân vẫn có triệu chứng và/ hoặc đợt cấp bất chấp việc đã điều trị thuốc kiểm soát hen 2-3 tháng, cần đánh giá các yếu tố sau trước khi tăng bậc dài hạn:

- Kỹ thuật dùng thuốc phun – hít;

- Tuân thủ điều trị;

- Các yếu tố nguy cơ;

- Triệu chứng do bệnh đồng mắc ... ví dụ viêm mũi dị ứng, GERD.

Tăng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): do bác sĩ, hoặc bệnh nhân thực hiện theo kế hoạch hành động hen, thường trong những đợt nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa. Có thể tăng liều ICS duy trì lên gấp 4 lần trong 1-2 tuần.

Điều chỉnh từng ngày: do bệnh nhân tự thực hiện khi được kê liều thấp ICS/formoterol dùng khi cần cho hen nhẹ, hoặc liều thấp ICS/formoterol dùng duy trì và cắt cơn.

b. Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát hoàn toàn

Giảm bậc khi hen phế quản đã đạt được kiểm soát tốt, đạt được trong 3 tháng. Việc  giảm bậc nhằm tìm liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) mà vẫn đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm tác dụng phụ. Một số lưu ý:

- Chọn thời điểm thích hợp để giảm bậc (không nhiễm trùng hô hấp, không đi du

lịch, không có thai) khi thời tiết không thuận lợi.

- Ghi nhận đầy đủ tình trạng bệnh nhân (triệu chứng, chức năng hô hấp), có kế

hoạch hành động hen, theo dõi chặt chẽ và hẹn khám lại;

- Giảm liều ICS 25-50% mỗi 2-3 tháng;

- Nếu hen được kiểm soát với liều thấp ICS hoặc LTRA, giảm liều về liều hiệu

quả tối thiểu ICS hoặc dùng liều thấp ICS /formoterol khi cần;

- Không dừng hoàn toàn ICS ở người lớn hoặc trẻ lớn khi đã chẩn đoán hen trừ

khi cần dừng tạm thời để đánh giá lại chẩn đoán;

- Nếu giảm bậc quá nhiều hoặc quá nhanh hoặc nếu ngưng hoàn toàn ICS thì

nguy cơ đợt cấp sẽ tăng lên.

- Cần chắc chắn đã hẹn khám để đánh giá lại.

Bảng 8. Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn

Bậc hiện tại	Loại và liều thuốc kiểm soát hen hiện tại	Lựa chọn giảm bậc
Bậc 5	Liều cao ICS /LABA + corticoid uống	Tiếp tục liều cao ICS/LABA + giảm liều corticoid uống
Bậc 4	Liều trung bình-cao ICS/LABA hàng ngày	Tiếp tục ICS/LABA hàng ngày với liều ICS giảm 50%
	Liều trung bình ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn	Liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì và vừa cắt cơn
	Liều cao ICS + thuốc kiểm soát hen thứ 2	Giảm 50% liều ICS + tiếp tục thuốc kiểm soát hen thứ 2
Bậc 3	Liều thấp ICS/LABA hàng ngày	Liều thấp ICS/LABA (giảm 50% liều ICS, hoặc dùng cách ngày)
	Liều trung bình/cao ICS	Giảm 50% liều ICS
	Liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn	Giảm tiếp liều duy trì và tiếp tục liều cắt cơn khi cần
Bậc 2	ICS liều thấp	- Chuyển sang liều thấp ICS/formoterol khi cần - Giảm 50% liều ICS/ngày hoặc dùng cách ngày - Montelukast và ICS liều hiệu quả tối thiểu (giảm còn 1 lần cách ngày đến 1 lần/tuần)
	ICS liều thấp hoặc montelukast	- Chuyển sang liều thấp ICS/formoterol khi cần - Chuyển sang liều hiệu quả tối thiểu ICS/formoterol (giảm còn 1 lần cách ngày đến 1 lần/tuần) - Chuyển sang liều hiệu quả tối thiểu của ICS với SABA khi cần

 

3.2.4. Quản lý các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác

Bên cạnh tối ưu hóa thuốc điều trị hen, nhận biết và điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được có thể góp phần giảm thiểu nguy cơ đợt cấp hen.

Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cho đợt cấp hen:

- Nhận dạng yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và điều chỉnh yếu tố đó nếu

được.

- Bảo đảm bệnh nhân được chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS; cung cấp

kế hoạch hành động hen phù hợp cho từng bệnh nhân; kiểm tra kỹ thuật hít và

đánh giá mức độ tuân thủ; hẹn tái khám thường xuyên hơn.

Bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp hen trong năm qua:

Dùng liệu pháp điều trị hen phù hợp để giảm thiểu đợt cấp như liệu pháp liều thấp  ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn trong một bình hít; hoặc tăng bậc điều trị  nếu không có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Bệnh nhân có FEV1 thấp:

Thử liều cao ICS trong 3 tháng. Lưu ý loại trừ bệnh phổi khác như COPD, giãn phế quản.

Cai thuốc lá: khuyến khích người hút thuốc ngưng hút thuốc tại mỗi lần thăm

khám, tư vấn hoặc giới thiệu bệnh nhân đến nơi cung cấp dịch vụ cai thuốc lá.

Khuyến khích bệnh nhân hen tránh phơi nhiễm thụ động với khói thuốc lá.

Tập luyện thể lực: khuyến khích bệnh nhân hen tham gia tập luyện thể lực vì nó

cải thiện sức khoẻ chung. Hướng dẫn cách xử trí co thắt phế quản do gắng sức.

Tránh các thuốc có thể làm bệnh hen nặng lên: luôn hỏi về bệnh hen trước khi kê thuốc kháng viêm không steroid hoặc thuốc chẹn beta. Tránh sử dụng nếu các thuốc này làm cho hen nặng lên. Khi bệnh nhân hen có hội chứng mạch vành cấp thì cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc cho tim mạch nếu lợi nhiều hơn hại.

Chế độ ăn phù hợp: khuyến khích bệnh nhân hen ăn thức ăn chứa nhiều rau và trái cây tươi vì nó tốt cho sức khoẻ chung. Không dùng các thức ăn có nguy cơ gây dị ứng. Tuyệt đối tránh ăn những thức ăn đã biết gây dị ứng cho bệnh nhân.

Tránh ô nhiễm không khí trong nhà: khuyến khích bệnh nhân hen không sử dụng biện pháp đun nấu gây ô nhiễm không khí trong nhà hoặc phải thông khí tốt ra ngoài nếu phải sử dụng.

Tránh ô nhiễm không khí ngoài nhà: tránh hoạt động thể lực cường độ cao ngoài trời khi không khí bị ô nhiễm nặng, thời tiết quá lạnh hoặc độ ẩm thấp; tránh môi trường đông người trong những đợt vi-rút hô hấp đang lây lan.

Đối phó với cảm xúc: tăng thông khí khi cười to, khóc, giận dữ hoặc sợ hãi có thể khởi phát triệu chứng hen nếu bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen. Trong  trường hợp đó, khuyến khích bệnh nhân có chiến lược đối phó với cảm xúc như tập thư giãn hoặc hít thở phù hợp.

Tránh yếu tố kích phát cơn hen khác: cung cấp cho bệnh nhân tờ rơi liệt kê các

yếu tố có thể kích phát cơn hen để bệnh nhân nhận biết và tránh tiếp xúc nếu được.

Tiêm phòng cúm: mỗi năm một lần nhằm giảm đợt cấp hen.

3.2.5. Các điều trị khác

a. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu

Liệu pháp miễn dịch có thể được lựa chọn khi dị ứng đóng một vai trò nổi trội trong hen, bao gồm hen kết hợp với viêm mũi xoang dị ứng. Hiện có 2 phương pháp được sử dụng là liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dưới da (SCIT) và liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dưới lưỡi (SLIT). Theo hướng dẫn của GINA, Cân nhắc phối hợp thêm SLIT ở người bệnh hen trưởng thành có mắc kèm VMDU và mẫn cảm với mạt bọ nhà với triệu chứng hen dai dẳng bất chấp điều trị kiểm soát với ICS liều thấp-trung bình và  FEV1>70% dự đoán.

b. Vitamin D

Bổ sung Vitamin D ở người bệnh hen với nồng độ 25(OH)D cơ bản < 25 nmol/L

giúp giảm tỷ lệ đợt hen cấp đòi hỏi điều trị với OCS.

3.2.6. Chỉ định chuyển tuyến trên để khám chuyên khoa

Phần lớn bệnh nhân hen có thể được quản lý và điều trị tại y tế cơ sở. Tuy nhiên,

một số trường hợp sau có thể xem xét chuyển tuyến trên để được chẩn đoán và/hoặc  điều trị:

- Khó chẩn đoán xác định hen

- Nghi ngờ hen nghề nghiệp

- Thường xuyên có đợt cấp hoặc hen vẫn không kiểm soát dù đã điều trị bậc 4

- Có bất kỳ yếu tố nguy cơ gây tử vong do hen như tiền sử đợt cấp phải thông khí  cơ học, phản vệ, dị ứng thức ăn đã xác định

- Bằng chứng hoặc nguy cơ bị tác dụng phụ đáng kể của điều trị như phải dùng

corticoid uống thường xuyên hoặc lâu dài

- Triệu chứng gợi ý biến chứng hoặc kiểu hình hen đặc biệt như bệnh hô hấp

bùng phát do aspirin, nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng.

3.3. Giáo dục xử trí hen theo hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng

Hen là một bệnh cần phải được điều trị lâu dài. Bệnh nhân hen nên được bác sĩ

hướng dẫn và huấn luyện để có thể tự xử trí hen một cách hiệu quả.

3.3.1. Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các bình hít

Hầu hết (tới 80%) bệnh nhân hen sử dụng bình hít không hiệu quả, từ đó khiến hen  được kiểm soát kém, tăng nguy cơ bị đợt cấp và tăng khả năng bị tác dụng phụ của thuốc. Thực hiện các bước sau để bảo đảm bệnh nhân sử dụng hiệu quả bình hít:

- Chọn bình hít: phù hợp nhất cho từng bệnh nhân trước khi chỉ định, xem xét

hoạt chất thuốc, khả năng dùng đúng của bệnh nhân, giá thành; nếu dùng bình

hít định liều (pMDI), có thể chỉ định thêm buồng đệm cho bệnh nhân không thể

đồng bộ tay bóp miệng hít.

- Kiểm tra kỹ thuật hít: của bệnh nhân tại mỗi lần tái khám, nhắc bệnh nhân

mang theo bình hít và yêu cầu họ hít thực tế để xem họ hít có đúng kỹ thuật

không.

- Sửa lỗi kỹ thuật hít: phát hiện lỗi khi hít của bệnh nhân, minh họa lại bước đó,

yêu cầu bệnh nhân thực hiện lại để bảo đảm bệnh nhân đã sửa được lỗi kỹ thuật

hít đó.

- Bảo đảm: rằng bác sĩ hoặc điều dưỡng minh họa đúng kỹ thuật hít cho bệnh

nhân dựa trên các bước được liệt kê trên tờ bướm phát cho bệnh nhân. Sử dụng

các bình hít mẫu tương ứng để minh họa cho bệnh nhân.

3.3.2. Tuân thủ việc dùng thuốc và lời khuyên khác

Ít nhất 50% người lớn không dùng thuốc kiểm soát hen liên tục theo chỉ định của  bác sĩ, tỉ lệ này cao hơn nhiều đối với bệnh nhân ít có triệu chứng hen. Không dùng thuốc kiểm soát hen theo chỉ định của bác sĩ sẽ khiến hen không được kiểm soát và đợt cấp hen vẫn xảy ra.

Kiểm tra tuân thủ điều trị: hỏi bệnh nhân xem họ có dùng thuốc kiểm soát hen

mỗi ngày hoặc theo đơn thuốc hay chỉ dùng khi có triệu chứng; kiểm tra số nhát

hoặc số bình hít thuốc kiểm soát hen còn lại để biết bệnh nhân có tuân thủ tốt hay không; tìm hiểu lý do tại sao bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen liên tục; hỏi xem bệnh nhân muốn điều chỉnh thuốc kiểm soát hen như thế nào.

Xem xét các biện pháp sau để tăng tính tuân thủ điều trị thuốc kiểm soát hen

bằng ICS: giải thích bản chất của hen là bệnh mạn tính; giải thích cho bệnh nhân

hen rằng kiểm soát hoàn toàn là dùng thuốc kiểm soát hen đều đặn để triệu chứng hen không xuất hiện chứ không phải đợi có triệu chứng mới dùng thuốc cắt cơn hen; giải thích sự cần thiết phải điều trị bằng thuốc kiểm soát hen đều đặn và lâu dài  để kiểm soát được bệnh hen.

3.4. Xử trí hen với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt

3.4.1. Xử trí bệnh lý đi kèm

Béo phì: cần thận trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát hen ở bệnh nhân béo phì bằng cách dùng xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp để tránh điều trị dưới mức hoặc quá mức. Nên bao gồm kế hoạch giảm cân khi điều trị bệnh nhân hen kèm béo phì vì việc giảm cân sẽ cải thiện mức độ kiểm soát hen.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): thường có triệu chứng nóng rát sau

xương ức, đau ngực, ợ hơi hoặc ợ chua, khó tiêu; đặc biệt ho khan. Chỉ nên điều trị khi có triệu chứng trào ngược vì điều trị bệnh này khi không có triệu chứng sẽ

không có lợi. em xét điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, và/hoặc thuốc tăng

nhu động ruột và kết hợp thay đổi chế độ ăn.

Rối loạn lo âu và trầm cảm: Thường gặp ở bệnh nhân hen, gây kém tuân thủ điều trị, làm hen khó kiểm soát và gây giảm chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, cần phải phân biệt triệu chứng là do hen hay do rối loạn lo âu. em xét chuyển khám chuyên khoa tâm thần kinh nếu khó chẩn đoán và điều trị.

Dị ứng thức ăn và phản vệ: dị ứng thức ăn hiếm khi (< 2% người bị hen) là yếu tố kích phát triệu chứng hen. Tuy nhiên, trong số các trường hợp tử vong do phản vệ với thức ăn, hầu hết có tiền sử hen, đặc biệt hen không được kiểm soát. Do đó, thức ăn được xem gây phản vệ nên được khẳng định bởi bác sĩ chuyên khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng. Những bệnh nhân hen này nên được kiểm soát tốt triệu chứng, hướng dẫn cách tránh phơi nhiễm, phân biệt được sự khác biệt giữa hen và phản vệ, biết cách tự xử trí phản vệ và biết cách tự tiêm epinephrine.

Viêm mũi, viêm xoang và polyp mũi: Có mối liên quan giữa bệnh đường hô hấp

trên và dưới. 10-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có bệnh hen kèm theo. Bệnh nhân hen nếu có viêm mũi-xoang mạn tính thường có biểu hiện nặng hơn, đặc biệt nếu kèm polyp mũi. Nên điều trị viêm mũi dị ứng hoặc viêm mũi xoang mạn tính để giảm triệu chứng tại mũi. Nếu bệnh nhân hen kèm viêm mũi dị ứng, nên kết hợp thuốc điều trị hen với corticoid xịt mũi hoặc montelukast dạng uống.

3.4.2. Xử trí hen trong những nhóm bệnh nhân hoặc tình huống đặc biệt

Co thắt phế quản do gắng sức: vận động thể lực là yếu tố khởi phát triệu chứng ở nhiều bệnh nhân hen, triệu chứng của co thắt phế quản thường xuất hiện khi ngưng vận động. Dùng đều đặn thuốc kiểm soát hen có chứa ICS sẽ giảm đáng kể co thắt phế quản do gắng sức. Làm nóng bằng cách khởi động tốt trước khi vận động sẽ làm giảm tần suất và độ nặng của co thắt phế quản do gắng sức. em xét dùng budesonide/formoterol hoặc SABA ngay trước khi vận động hoặc khi có triệu chứng để tránh hoặc giảm triệu chứng co thắt phế quản do gắng sức.

Vận động viên: hen ở vận động viên thường đặc trưng bởi sự tương quan yếu giữa triệu chứng và chức năng hô hấp: thể tích và lưu lượng thở ra cao hơn nhưng triệu chứng hen khó kiểm soát hơn. Trong những đợt huấn luyện cường độ cao, cố gắng tránh không khí ô nhiễm, dị nguyên, khí hậu quá lạnh. Khuyên vận động viên dùng đầy đủ thuốc kiểm soát hen có chứa ICS, giảm thiểu dùng SABA để tránh lờn thuốc.

Phụ nữ có thai: phụ nữ có thai nên được điều trị hen bằng các thuốc kiểm soát hen và cắt cơn hen như người không có thai vì lợi ích của việc điều trị này cho mẹ và bé lấn át nguy cơ có hại. Khi phụ nữ có thai, 1/3 khả năng triệu chứng hen giống như trước có thai, 1/3 khả năng xấu hơn và 1/3 khả năng tốt hơn. Tuy nhiên, do chúng ta không tiên đoán được khả năng nào nên việc hạ bậc thuốc kiểm soát hen khi có thai là không được khuyến khích. Khi đợt cấp hen xảy ra, phụ nữ có thai nên được điều trị đầy đủ như khi không có thai. Khi sinh, bệnh nhân nên tiếp tục dùng thuốc kiểm soát hen hen, dùng thuốc cắt cơn hen nếu triệu chứng co thắt phế quản xuất hiện.

Hen liên quan chu kỳ kinh nguyệt: triệu chứng hen nặng hơn vài ngày tiền kinh ở 20% phụ nữ bị hen. Bên cạnh dùng các chế độ điều trị hen thông thường, xem xét dùng thêm thuốc ngừa thai dạng uống và/hoặc montelukast.

Hen nghề nghiệp: hỏi các bệnh nhân có hen khởi phát ở tuổi trưởng thành về tiền sử nghề nghiệp và phơi nhiễm nghề nghiệp. Nhận dạng và loại bỏ các chất kích ứng nghề nghiệp càng sớm càng tốt. Bệnh nhân nghi ngờ hoặc khẳng định bị hen nghề nghiệp nên được giới thiệu đến chuyên gia để được đánh giá và tư vấn.

Người cao tuổi: bệnh đồng mắc và việc điều trị các bệnh đồng mắc ở người cao

tuổi có thể khiến việc điều trị hen phức tạp hơn. Khi lựa chọn thuốc và dụng cụ hít cho người cao tuổi, cần cân nhắc các yếu tố ảnh hưởng như viêm khớp, sức cơ, lực hít vào, thị giác, tính phức tạp của phác đồ điều trị.

Phẫu thuật ở bệnh nhân hen: nên kiểm soát tốt triệu chứng hen trước phẫu thuật nếu được. Bảo đảm rằng thuốc kiểm soát hen được duy trì trong giai đoạn chu phẫu.

Bệnh nhân đang dùng ICS liều cao kéo dài hoặc đã từng dùng corticoid uống nhiều hơn 2 tuần trong vòng 6 tháng qua thì nên dùng thêm hydrocortisone chu phẫu để tránh suy tuyến thượng thận cấp.

Bệnh hô hấp bùng phát do Aspirin: lưu hành độ 7% trong số bệnh nhân hen

chung và 15% trong số bệnh nhân hen nặng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử xuất hiện đợt cấp hen vài phút đến 1-2 giờ sau khi uống aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác. Bệnh nhân thường là hen nặng kèm polyp mũi. ICS vẫn là thuốc điều trị chính; montelukast có thể hữu ích; một số cần dùng corticoid uống.

Bệnh nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA): Có thể gặp ở bệnh nhân hen do cơ thể phản ứng quá mức với nấm Aspergillus fumigatus, đặc trưng bởi những đợt khò khè, có khi ho ra máu hoặc khạc đờm màu nâu, nốt mờ phổi thoáng qua và hình ảnh giãn phế quản, tăng bạch cầu ái toan và/hoặc IgE trong máu. Điều trị bao gồm corticoid dạng uống, phối hợp với itraconazole nếu thường xuyên có đợt cấp, vật lý trị liệu hô hấp để khạc đờm hiệu quả nếu có giãn phế quản.

 

4.4. Xử trí đợt cấp hen phế quản ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp: mức độ khó thở (không thể nói, hoặc nói

từng từ), tần số thở, mạch, SpO2, và CNTK phổi (hoặc LLĐ).

- Đánh giá nguyên nhân khác của khó thở cấp: suy tim, bệnh đường hô hấp

trên, hít phải dị vật, nghẽn mạch phổi …

- Sắp xếp chuyển BN tới cơ sở cấp cứu: ngay khi có dấu hiệu nặng của đợt

cấp, hoặc chuyển ngay tới khoa hồi sức khi có dấu hiệu nguy kịch: vật vã,

kích thích, ngủ gà, phổi im lặng. Với những bệnh nhân này: cần khí dung

SABA, ipratropium bromide, thở oxy, corticoid toàn thân ngay trước khi

chuyển viện.

- Bắt đầu điều trị:

+ Thở oxy: nên dùng bình định liều. Duy trì SpO2 93-95% (94-98% với trẻ 6-11

tuổi).

+ Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn: ưu tiên dùng. Tăng liều, và số

lần dùng SABA (thường dùng với buồng đệm hoặc khí dung);

+ Corticoid toàn thân: liều 1mg prednisolone (hoặc tương đương) /kg/ngày

với người lớn, đến tối đa 50 mg/ngày, và 1-2 mg/kg/ngày đối với trẻ 6-11

tuổi đến tối đa 40 mg/ngày. Corticoid đường toàn thân nên dùng trong 5-7

ngày.

+ Corticoid phun hít, khí dung (budesonide hoặc fluticasone): liều 2mg4mg/ngày khí dung đối với người lớn và liều 1mg-2mg/ngày đối với trẻ em.

+ Thuốc kiểm soát: nên tăng liều trong 2-4 tuần. Trường hợp hiện chưa sử

dụng thuốc kiểm soát: nên bắt đầu theo liệu pháp có ICS liều ổn định.

+ Kháng sinh: chỉ dùng nếu căn nguyên đợt cấp là do nhiễm khuẩn.

- Đánh giá đáp ứng thường xuyên: giảm liều oxy và duy trì SpO2 93-95%.

Trường hợp tiếp tục diễn biến nặng: chuyển tới khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích

cực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Global initiative for asthma: Pocket guide for asthma management and

prevention (for adults and children oder than 5 years). Updated 2019.

2. Global initiative for asthma: Global stratergy for asthma management and

prevention. Updated 2019.

3. Global initiative for asthma: Difficult-To-Treat & Severe Asthma in adolescent

and adult patients diagnosis and management. Updated 2019

4. Fanta C.H, Wood R.A, Bochner B.S, Hollingsworth H. An overview of asthma

management. UpToDate 2019.

5. Fanta C.H, Barnes P.J, Bochner B.S, Hollingsworth H. Diagnosis of asthma in

adolescents and adults. UpToDate 2019.

6. Fanta C.H, Bochner B.S, Hollingsworth H. Acute exacerbations of asthma in

adults: Home and office management. UpToDate 2019.

7. Fanta C.H, Bochner B.S, Hollingsworth H. Treatment of intermittent and mild

persistent asthma in adolescents and adults. UpToDate 2019

8. Fanta C.H, Bochner B.S, Hockberger R.S, Hollingsworth H. Acute

exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient

management. UpToDate 2019.

9. Peters S, McCallister J.W, Bochner B.S, Hollingsworth H. Treatment of

moderate persistent asthma in adolescents and adults. UpToDate 2019.

10.Cosio BG,. Soriano JB,. Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a

COPD Cohort. CHEST 2016; 149(1):45-52