CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC VÀ BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ 5 trong ung thư đường tiêu hóa. Trong đó hơn 90% ung thư biểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa hút thuốc lá, uống rượu, barret thực quản.

Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ có tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu.

Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực - bụng và nạo vét hạch dần chiếm ưu thế.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư thực quản ngực 1/3 giữa giai đoạn T3 trở xuống.

Ung thư thực quản ngực 1/3 dưới giai đoạn T4a trở xuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên

Ung thư thực quản trên người bệnh có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp nặng, lao phổi tiến triển, suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đường, … hoặc tuổi trên 75, suy kiệt.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột

Cổ chướng

Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn

Nhiễm khuẩn tịa chỗ thành bụng

Bệnh lý rối loạn đông máu

Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: PTV nội soi tiêu hóa, và bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của Kall Storz. 3. Người bệnh:

Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực-bụng

Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở

Thụt tháo đại tràng

Vệ sinh tại chỗ

Kháng sinh dự phòng trước mổ

Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, khả năng mổ

xẻ, nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong và sau khi mổ 4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ.

Kiểm tra người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản qua đặt Carlen làm xẹp phổi phải.

Tư thế: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 30⁰.

Kỹ thuật:

Thì ngực:

Vị trí và số lượng trocar: 3 trocar 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau, 1 ở liên sườn 3 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocar 5mm khoang liên sườn 9 đường nách giữa.

Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.

Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và kẹp clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocar ở liên sườn 3 và 9, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và kẹp clip trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ trocar liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocar thành ngực.

Thì bụng:

Đặt 5 trocar: 1 trocar 10 cạnh rốn, 1 trocar 10 ở ngay dưới mũi ức, có tác dụng vén gan trong quá trình phẫu tích, 1 trocar 10 giao giữa đường kẻ ngang qua rốn và đường giữa đòn trái, 1 trocar 5 ở điểm giao giữa đường kẻ ngang qua rốn và đường giữa đòn phải, 1 trocar 5 ở dưới bờ sườn trái, đường nách trước.

Cắt mạc nối lớn ngoài cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn mạch vị mạc nối phải và môn vị. Các nhánh vị ngắn được cắt bằng dao siêu âm. Thắt ĐM, TM vành vị và vị mạc nối trái.

Nạo vét các nhóm hạch bao gồm: 9,8,7,11,3, 2,1

Thì cổ trái:

Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ dưới tuyến giáp.

Tạo hình ống dạ dày:

Mở bụng 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 75mm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Đưa ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau và làm miếng nối thực quản ống dạ dày tận-bên một lớp vắt, chỉ đơn sợi 3.0.

VI. THEO DÕI

Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ.

Kháng sinh điều trị trong 7 ngày.

Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thủng thực quản: Khâu lại.

Rách phế quản: Khâu phục hồi lại.

Tổn thương các mạch máu lớn: Có thể phải mổ mở để xử lý.

Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại.

Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.

Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miêng nối cổ.

Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định

 

XXVII.130. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI THỪA THỰC QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt túi thừa thực quản là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi khoang lồng ngực phải để cắt bỏ túi thừa.

Túi thừa thực quản là bệnh lành tính nên không cần nạo hạch kèm theo.

II. CHỈ ĐỊNH

Túi thừa thực quản có chỉ định phẫu thuật.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có bệnh lý dày dính màng phổi trước đây như: tràn mũ màng phổi, lao màng phổi….

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa trên và kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật về các bệnh lý thực quản.Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nôi soi ổ bụng.

Các dụng cụ kiểm soát cầm máu (nếu có càng tốt) bao gồm: dao cắt siêu âm hoặc ligasure, dao đốt cầm máu lưỡng cực (bipolar), hemolock.

Máy cắt nối thẳng hoặc có thể gập góc (Flex) sử dụng cartridge màu xanh (blue) 60mm.

Ống nội khí quản 2 nòng (sonde Carlene).

Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ.

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường.

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết.

CTScan ngực có tiêm thuốc cản quan và XQ thực quản có uống cản quang.

Thường không cần chuẩn bị đại tràng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde carlene, xẹp phổi phải chủ động và thông mũi dạ dày.

3.2. Tư thế:

Người bệnh nằm sấp hoặc nằm nghiên trái.

Người mổ chính đứng bên phải và người phụ mổ đứng bên trái, người cầm kính soi đứng bên phải.

Dàn máy mổ nội soi đặt bên trái người bệnh.

3.3. Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt 4 trocar:

1 trocar 10 mm ở khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa (kính soi).

1 trocar 12mm (để sử dụng máy cắt nối) ở KLS 2 đường nách sau để phẫu tích.

1 trocar 5 mm KLS 8 đường nách sau để cầm nắm.

1 trocar 5 mm ở KLS 7 vùng lưng sát cột sống để cầm nắm phụ.

Xẹp phổi phải. Vén phổi phải xuống dưới.

Thám sát đánh giá khoang lồng ngực, xác định vị trí và đường đi của thực quản, từ đó xác định vị trí túi thừa thực quản.

Di động phần thực quản có chứa túi thừa ra khỏi trung thất sau, có thể thắt TM đơn nếu túi thừa ở 1/3 giữa thực quản.

Phẫu tích di động túi thừa cho đến sát niêm mạc thực quản bình thường. Chú ý tránh tổn thương 2 dây thần kinh X để tránh liệt dạ dày sau mổ.

Căng túi thừa theo chiều song song với hướng đi của thực quản.

Đặt máy cắt nối thẳng để cắt túi thừa sát thực quản lành sao cho chiều của máy cắt song song với hướng đi của thực quản.

Có thể đặt 1 nòng thực quản trước khi cắt để tránh hẹp thực quản.

Cho mẫu túi thừa vào bao.

Kiểm tra cầm máu. Đặt ống dẫn lưu màng phổi phải ra trocar đặt kính soi.

Cho phổi phải giãn nở trở lại.

Mở rộng vết mổ ở trocar 12 mm để lấy bệnh phẩm ra ngoài.

VI. THEO DÕI

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật lồng ngực: bù đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu.

Thông khí tốt.

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Rút ống levin ngày hậu phẫu thứ 2.

Người bệnh uống nước đường, sữa ngày thứ 2 sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Túi thừa to, viêm dính nhiều với phổi, không có khả năng mổ nội soi, phải chuyển mổ mở.

Sau phẫu thuật Xì rò chỗ cắt.

 

 

XXVII.133. PHẪU THUẬT HELLER QUA NỘI SOI Ổ BỤNG

 

BSCKI. Lê Quan Anh Tuấn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật Heller là phẫu thuật cắt mở lớp cơ tâm vị - thực quản, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị - thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật Heller được chỉ định trong điều trị bệnh co thắt tâm vị.

Chỉ định ít gặp: tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của gây mê, hồi sức.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hoá.

Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bàn mổ có thể quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi: camera, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy bơm khí CO₂, dây dẫn CO₂, màn hình.

Hệ thống máy đốt điện: đơn cực, lưỡng cực.

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi:

2 trocar 10mm, 2 trocar 5mm.

Kính soi 30⁰ hoặc 45⁰.

Dụng cụ cầm nắm: clamp, grasper.

Dụng cụ phẫu tích: kẹp phẫu tích đầu tù (Maryland forceps).

Kéo.

Đốt điện lưỡng cực.

Móc đốt

Dao cắt đốt siêu âm (có thể thay bằng đốt điện lưỡng cực phối hợp với kéo).

Clip và dụng cụ kẹp clip.

Dụng cụ vén gan 5mm.

Kẹp mang kim

Penrose

Chỉ silk 3.0 (hoặc chỉ tan chậm như Vicryl, Safil, Optime 3.0), chỉ tan chậm Vicryl hay Safil 1.0, Nylon 3.0.

Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

Người bệnh

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Điều trị nâng cao thể trạng trước mổ vì đa số người bệnh ở tình trạng suy dinh dưỡng do không ăn được bình thường.

Khi cần thiết, đặt thông để rửa và hút dịch ứ đọng ở thực quản.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh : Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật.

  Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi) đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh .

Kỹ thuật:

   Đặt trocar: 1 trocar (A) 10mm ở rốn (dùng đặt scope), trocar (B) 10mm trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar (C) 5mm trung đòn phải ngang mức trocar (B) (dùng cầm nắm), 1 trocar (D) 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan)

Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành và thần kinh X nhánh sau;

Mở phúc mạc, mô liên kết giữa cơ hoành và thực quản, bộc lộ trụ trái cơ hoành;

Phẫu tích tạo cửa sổ giữa phình vị, thực quản và 2 trụ cơ hoành bằng kẹp phẫu tích; Luồn Penrose qua phía sau thực quản để nâng thực quản ra trước sau đó phẫu tích giải phóng thực quản lên phía trên trung thất, mặt trước và sau của thực quản được giải phóng càng cao càng tốt để có thể hạ thực quản xuống dưới ổ bụng.

   Cắt các nhánh mạch máu vị ngắn từ phần giữa thân vị đi lên đến bờ trái thực quản;

Phẫu tích bộc lộ chỗ nối thực quản dạ dày, mở cơ thực quản (bằng dao cắt

đốt siêu âm hoặc kéo + đốt điện lưỡng cực) đến lớp dưới niêm mạc ở vị trí 11 giờ của thực quản, phía trên chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 2-3cm (không mở cơ ngay vị trí chỗ nối thực quản dạ dày vì các lớp vị trí này khó xác định nhất là khi người bệnh đã nong thực quản bằng bóng).

   Từ vị trí ban đầu, dùng kẹp phẫu tích tách lớp cơ khỏi lớp dưới niêm. Sau đó, dùng dao cắt siêu âm hoặc kéo mở cơ thành thực quản lên trên cách chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 5-6cm, mở cơ thành dạ dày xuống dưới, cách chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 1cm, cầm máu kỹ.

   Bơm hơi vào dạ dày cho phồng lớp niêm mạc lên để kiểm tra xem có thủng niêm mạc thực quản-dạ dày không (việc mở cơ và đốt cầm máu có thể gây thủng niêm mạc thực quản khi đó cần khâu lại lỗ thủng bằng chỉ 4.0); Rút Penrose;

Kiểm tra, cầm máu kỹ, khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Rút ống thông dạ dày 24 giờ sau mổ.

Cho người bệnh ăn cháo sau rút thông dạ dày. Nếu người bệnh không nuốt nghẹn, không đau bụng, cho xuất viện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thủng niêm mạc thực quản-dạ dày: là biến chứng thường gặp nhất, có thể xảy ra lúc phẫu tích để tách lớp cơ dạ dày-thực quản khỏi lớp dưới niêm mạc. Khi có thủng, khâu niêm mạc thực quản bằng chỉ tan chậm, chú ý tránh làm hẹp thực quản. Nếu có thủng thực quản thì phương pháp tạo hình tâm vị nên chọn là Dor vì có thể dùng phình vị che vị trí thủng.

Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực thằng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO₂ tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi.

Viêm phúc mạc do thủng niêm mạc thực quản: mổ lại để rửa bụng, dẫn lưu và khâu lỗ thủng, nên mở thông dạ dày giảm áp và mở hỗng tràng nuôi ăn

 

XXVII.134.PHẪU THUẬT HELLER KẾT HỢP TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC QUA NỘI SOI Ổ BỤNG

BSCK1. Lê Quan Anh Tuấn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật Heller là phẫu thuật cắt mở lớp cơ tâm vị - thực quản, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị - thực quản.

Việc mở cơ tâm vị thực quản có thể gây trào ngược thực quản do vậy phẫu thuật Heller thường được phối hợp với phẫu thuật tạo van chống trào ngược.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật Heller được chỉ định trong điều trị bệnh co thắt tâm vị. Chỉ định ít gặp: tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của gây mê, hồi sức.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hoá.

Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

Phương tiện

Bàn mổ có thể quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi: camera, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy bơm khí CO₂, dây dẫn CO₂, màn hình.

Hệ thống máy đốt điện: đơn cực, lưỡng cực.

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi:

2 trocar 10mm, 2 trocar 5mm.

Kính soi 30⁰ hoặc 45⁰.

Dụng cụ cầm nắm: clamp, grasper.

Dụng cụ phẫu tích: kẹp phẫu tích đầu tù (Maryland forceps).

Kéo.

Đốt điện lưỡng cực.

Móc đốt

Dao cắt đốt siêu âm (có thể thay bằng đốt điện lưỡng cực phối hợp với kéo).

Clip và dụng cụ kẹp clip.

Dụng cụ vén gan 5mm

Kẹp mang kim Penrose

Chỉ silk 3.0 (hoặc chỉ tan chậm như Vicryl, Safil, Optime 3.0), chỉ tan chậm Vicryl hay Safil 1.0, Nylon 3.0.

Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

Người bệnh:

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Điều trị nâng cao thể trạng trước mổ vì đa số người bệnh ở tình trạng suy dinh dưỡng do không ăn được bình thường.

Khi cần thiết, đặt thông để rửa và hút dịch ứ đọng ở thực quản.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi) đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh .

Thực hiện kỹ thuật:

- Đặt trocar: 1 trocar (A) 10mm ở rốn (dùng đặt scope), trocar (B) 10mm trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar (C) 5mm trung đòn phải ngang mức trocar (B) (dùng cầm nắm), 1 trocar (D) 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan).

Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành và thần kinh X nhánh sau;

Mở phúc mạc, mô liên kết giữa cơ hoành và thực quản, bộc lộ trụ trái cơ hoành;

Phẫu tích tạo cửa sổ giữa phình vị, thực quản và 2 trụ cơ hoành bằng kẹp phẫu tích; Luồn Penrose qua phía sau thực quản để nâng thực quản ra trước sau đó phẫu tích giải phóng thực quản lên phía trên trung thất, mặt trước và sau của thực quản được giải phóng càng cao càng tốt để có thể hạ thực quản xuống dưới ổ bụng.

Cắt các nhánh mạch máu vị ngắn từ phần giữa thân vị đi lên đến bờ trái thực quản;

Phẫu tích bộc lộ chỗ nối thực quản dạ dày, mở cơ thực quản (bằng dao cắt đốt siêu âm hoặc kéo+đốt điện lưỡng cực) đến lớp dưới niêm mạc ở vị trí 11 giờ của thực quản, phía trên chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 2-3cm (không mở cơ ngay vị trí chỗ nối thực quản dạ dày vì các lớp vị trí này khó xác định nhất là khi người bệnh đã nong thực quản bằng bóng).

Từ vị trí ban đầu, dùng kẹp phẫu tích tách lớp cơ khỏi lớp dưới niêm. Sau đó, dùng dao cắt siêu âm hoặc kéo mở cơ thành thực quản lên trên cách chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 5-6cm, mở cơ thành dạ dày xuống dưới, cách chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 1cm, cầm máu kỹ.

Bơm hơi vào dạ dày cho phồng lớp niêm mạc lên để kiểm tra xem có thủng niêm mạc thực quản-dạ dày không (việc mở cơ và đốt cầm máu có thể gây thủng niêm mạc thực quản khi đó cần khâu lại lỗ thủng bằng chỉ 4.0); Rút Penrose.

Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Dor hoặc Toupet:

Phương pháp Dor: khâu 2 hàng với chỉ tan chậm 3.0: hàng bên trái gồm 3 mũi (mũi 1 trên cùng: khâu phình vị, trụ trái cơ hoành, bờ trái chỗ mở cơ thực quản dạ dày; mũi 2 và 3: khâu phình vị, bờ trái chỗ mở cơ thực quản dạ dày), sau đó phình vị được kéo vòng qua phía trước chỗ mở cơ thực quản dạ dày khâu hàng bên phải gồm 3 mũi (mũi 1 trên cùng: khâu phình vị, trụ phải cơ hoành, bờ phải chỗ mở cơ thực quản dạ dày; mũi 2 và 3: khâu phình vị, bờ phải chỗ mở cơ thực quản dạ dày); Sau đó, khâu 2 mũi giữa phình vị và bờ trước lỗ cơ hoành.

Phương pháp Toupet: phình vị được kéo vòng qua phía sau thực quản, khâu vào trụ phải cơ hoành bằng 2-3 mũi rời, chỉ tan chậm 3.0; Khâu 3 mũi giữa phình vị và bờ phải chỗ mở cơ thực quản; Khâu 3 mũi giữa phình vị và bờ trái chỗ mở cơ thực quản; Khâu hẹp bớt lỗ cơ hoành với chỉ silk 3.0.

Kiểm tra, cầm máu kỹ, khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Rút ống thông dạ dày 24 giờ sau mổ.

Cho người bệnh ăn cháo sau rút thông dạ dày. Nếu người bệnh không nuốt nghẹn, không đau bụng, có thể xuất viện, thường xuất viện vào ngày 1-2 sau mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thủng niêm mạc thực quản-dạ dày: là biến chứng thường gặp nhất, có thể xảy ra lúc phẫu tích để tách lớp cơ dạ dày-thực quản khỏi lớp dưới niêm mạc. Khi có thủng, khâu niêm mạc thực quản bằng chỉ tan chậm, chú ý tránh làm hẹp thực quản. Nếu có thủng thực quản thì phương pháp tạo hình tâm vị nên chọn là Dor vì có thể dùng phình vị che vị trí thủng.

Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực thẳng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO₂ tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi.

Viêm phúc mạc do thủng niêm mạc thực quản: mổ lại để rửa bụng, dẫn lưu và khâu lỗ thủng, nên mở thông dạ dày giảm áp và mở hỗng tràng nuôi ăn.

 

XXVII.136. PHẪU THUẬT TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-THỰC QUẢN NỘI SOI

PGS. Phạm Như Hiệp, ThS. Trần Sĩ Doãn Điềm

I. ĐẠI CƯƠNG

Trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng dịch acid trào ngược từ dạ dày lên thực quản, là nguyên nhân chính gây viêm thực quản. Kỹ thuật tạo van toàn bộ do Nissen đề xướng năm 1955 và cải tiến sau đó của học trò ông là Rossetti cùng với kỹ thuật tạo van không toàn bộ của Toupet là những kỹ thuật được nhiều phẫu thuật viên (PTV) thực hiện chấp nhận.

Tất cả các phẫu thuật vùng thực quản tâm phình vị khi mổ mở đều phải thao tác trong vùng sâu, khó tiếp cận và khó thao tác. Khi phẫu thuật nội soi ra đời, nó đã đem lại một cách tiếp cận mới cho phẫu thuật này và đã nhanh chóng được áp dụng trong phẫu thuật chống trào ngược.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị viêm thực quản trào ngược được chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong ít nhất 6 tháng mà không đỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.

Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

Người bệnh ung thư thực quản.

Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

Người bệnh:

Được làm các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.

Nội soi có viêm thực quản trào ngược.

Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu cao chân thấp một góc 30⁰ so với mặt phẳng nằm ngang, 2 chân dạng. Đặt ống thông dạ dày trước mổ. PTV đứng giữa, camera bên phải, phụ phẫu thuật bên trái người bệnh.

Kỹ thuật

Vị trí đặt trocar:

Trocar đầu tiên 10mm đặt tại vùng rốn dành cho ống soi, theo phương pháp mở.

Trocar 10mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.

Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.

Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bên trái.

Trình bày vùng mổ:

Gan trái được nâng lên bằng que gạt hình quạt bộc lộ vùng mặt trước thực quản tâm vị.

Dùng kéo hoặc dao đốt điện hình móc mở mạc nối nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thương dây thần kinh X phải nhất là nhánh chân ngỗng.

Tạo khoảng trống sau thực quản: mở một cửa sổ nhỏ phúc mạc ở mặt trước cột trụ hoành phải. Tiếp tục phẫu tích đi dọc theo mặt truớc trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích đi lên và sang trái. Mở vào khoảng tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước hai cột trụ hoàng còn phía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bao giờ cũng bám sát mặt sau thực quản, đi dần sang trái sẽ tới khi nhận ra một lớp màng mỏng qua đó có thể nhìn thấy phình vị lớn dạ dày hay lách. Đó chính là phúc mạc phía bên trái thực quản tâm vị. Mở qua lớp màng này ta đã sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi ta tạo được một đường hầm rộng rãi đủ để đưa phình vị trái sang để tạo van.

Kỹ thuật làm van chống trào ngược:

- Phẫu thuật Nissen-Rossetti: Là kỹ thuật tạo van toàn bộ.

Trước hết khâu một mũi với chỉ không tiêu để khép hai cột trụ hoành lại với nhau, dùng chỉ Ethibon 2/0 và làm nút thắt trong cơ thể. Cũng có thể khâu và sau đó làm nút thắt đẩy từ ngoài vào. Chú ý vị trí khâu để không làm chít hẹp thực quản nhưng cũng không quá rộng để có thể gây thoát vị sau này.

Để kéo phình vị lớn sang ta đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản đã được mở sẵn đưa sang bên trái kẹp vào phình vị lớn và kéo qua đó sang bên phải. Để làm việc này dễ dàng có thể đưa que gạt vào khoảng này để nâng thực quản lên cho dễ nhìn và thao tác hoặc sử dụng loại kẹp có thể gập góc ở đầu.

Sau khi phình vị lớn đã được kéo sang bên phải qua sau thực quản, khâu một mũi chỉ từ mặt trước phình vị lớn bên trái thực quản với phần phình vị lớn đã đưa sang bên phải để bắt đầu tạo van. Thông thường cần khâu từ 3 đến 4 mũi với chỉ không tiêu tạo ra một đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 đến 4cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, nếu có thì đặt trong lòng thực quản một ống thông cỡ 22 Fr làm chuẩn, nếu không khi có kinh nghiệm Người thực hiện có thể ước lượng độ rộng của van sao cho sau khi tạo van có thể luồn một cái kẹp phẫu thuật giữa thực quản và van mà không căng là

được.

Thì cuối cùng bao gồm việc khâu các mũi chỉ cố định van vào cột trụ hoành phải và cố định van vào chân cơ hoành hai bên.

- Phẫu thuật Toupet: Các thì tạo khoảng trống sau thực quản và khâu khép hai cột trụ hoành hoàn toàn giống phẫu thuật Nissen. Riêng khi tạo van chống trào ngược thì thay vì van toàn bộ 360^o thì chỉ làm van không toàn bộ 270^o. Đưa phình vị lớn qua phía sau thực quản tới bên phải thực quản. Khâu các mũi cố định vào cột trụ hoành phải và vào bờ phải thực quản. Nếu là phẫu thuật kèm theo phẫu thuật Heller thì khâu cố định vào mép bên phải của đường mở cơ. ở bên trái cũng kéo mặt trước phình vị lớn khâu vào bờ trái của thực quản và cố định van vào chân cơ hoành.

Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch vùng dưới hoành trái và phải, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.

Chụp lưu thông thực quản dạ dày bằng thuốc cản quang tan trong nước trong vòng 36 - 48 giờ để kiểm tra độ lưu thông và chức năng của van.

Thường người bệnh ra viện sau khi chụp phim có kết quả tốt, trở lại chế độ ăn uống sau 1 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể là do khi cắt các mạch vị ngắn hay khi tạo đường hầm sau thực quản. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu.

Thủng màng phổi trái khi làm đường hầm do đi lạc khỏi khoang phẫu tích gây tràn khí màng phổi. Xử trí bằng luồn 1 ống thông lên khoang màng phổi hút hết khí, thở áp lực dương và khâu kín khoang màng phổi. Do khí CO₂ dễ hấp thu nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi.

Viêm phúc mạc do thủng thực quản hay phình vị dạ dày do phẫu tích hoặc đốt phải, biến chứng này hiếm gặp.

Hẹp thực quản do van qua chặt. Xử trí bằng nhịn ăn, thuốc chống viêm phù nề thường có kết quả tốt. Nếu hẹp lâu co thể nong qua đường nội soi.

Viêm thực quản trào ngược tái phát do van quá rộng, thường xảy ra sau một thời gian mất hết triệu chứng. Xử trí bằng điều trị nội khoa không đỡ thì phải mổ lại.

 

XXVII.137. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

THOÁT VỊ KHE HOÀNH

PGS. Phạm Anh Vũ, ThS. Phạm Xuân Đông

I. ĐẠI CƯƠNG

Cơ hoành là một cấu trúc cân - cơ có hình vòm tạo thành vách ngăn, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Sự hoàn chỉnh vách ngăn cơ hoành xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ.

Cần phân biệt 2 loại thoát vị cơ hoành: một là thoát vị cơ hoành bẩm sinh ở trẻ em do thất bại trong quá trình phát triển của các nếp gấp phúc - phế mạc từ thời kỳ bào thai, tạo ra khiếm khuyết trên cơ hoành. Khiếm khuyết này làm thông thương khoang ngực với khoang bụng, thường xảy ra nhất là ở vùng sau, bên trái, hay còn gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek. Loại thứ hai không liên quan đến khiếm khuyết của cơ hoành trong quá trình tạo thai mà do tình trạng thoát vị qua một điểm yếu về mặt giải phẫu của cơ hoành-lỗ thực quản, nên còn gọi là thoát vị khe thực quản. Một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thoát vị khe thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Hiện tượng trào ngược này có liên quan đến một số yếu tố, trong đó có hoạt động của cơ thắt dưới thực quản. Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thể là thoát vị bẩm sinh, những thoát vị mắc phải thường gặp ở người lớn tuổi.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán là thoát vị hoành với hồ sơ đầy đủ xét nghiệm, chụp phim, nội soi.

Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.

Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên ngành ngoại tiêu hóa.

Phương tiện:

Hệ thống phẫu thuật nội soi và dụng cụ nội soi ổ bụng thông thường. Chỉ không tiêu đa sợi tổng hợp cỡ 2/0.

Người bệnh: giải thích tư vấn kỹ các tai biến và biến chứng có thể có, nhịn ăn uống trước mổ 12-24 giờ, bơm kích thích đại tiện trước phẫu thuật 12-24 giờ. Tắm và đánh rửa vùng bụng bằng dung dịch sát khuẩn dạng Microshield 1-2 lần trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa đầu cao chân thấp một góc 30⁰  so với mặt phẳng nằm ngang, hai chân dạng một góc 90⁰. Đặt ống thông dạ dày trước mổ.

Kỹ thuật:

Đưa các tạng trở lại ổ bụng: dùng các kìm cặp ruột đưa các tạng trở lại ổ bụng. Nếu dính cần phải gỡ dính cẩn thận trách làm thủng các tạng.

Bộc lộ 2 cột trụ hoành: Sau khi mở mạc nối nhỏ, dùng que gạt nâng thực quản bụng để bộc lộ 2 cột trụ hoành. Khâu khép lại 2 cột trụ hoành bằng chỉ không tiêu đa sợi dạng Ethibon 2.0. Chú ý vị trí khâu không làm chít hẹp thực quản. Tốt nhất là đặt vào thực quản 1 ống thông có cỡ 24 – 26 Fr và khâu trên ống thông để đảm bảo không hẹp.

Tạo van chống trào ngược kiểu Rossetti: Đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng.

Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 24 - 26 Fr làm chuẩn. Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ.

Tạo van chống trào ngược kiểu Touper hoặc Dor

VI. THEO DÕI

Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.

Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ.

Chảy máu: cặp clip cầm máu.

Sau phẫu thuật:

Cháy máu: mổ lại cầm máu

Viêm phúc mạc do thủng tạng: mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Tùy kích thước hướng xử trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu.

 

XXVII.142. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG DẠ DÀY

TS. Hồ Hữu Thiện, ThS. Trần Nghiêm Trung

I. ĐẠI CƯƠNG

Thủng ổ loét dạ dày là một biến chứng nặng thường gặp của bệnh lý loét dạ dày đôi khi của ung thư dạ dày. Thuật ngữ thủng dạ dày thường dùng không bao gồm các vết thương làm thủng hay chấn thương làm vỡ rách dạ dày. Thủng dạ dày là cấp cứu ngoại khoa, cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu, vì chỉ có mổ sớm mới cứu sống người bệnh .

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả người bệnh được chẩn đoán thủng dạ dày

Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA ≤ 3

Thời gian từ khi thủng tới khi vào viện ≤ 24 giờ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Với người bệnh chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS).

Với bệnh lý thủng ổ loét dạ dày:

Có xuất huyết tiêu hóa đi kèm.

Có tiền sử hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm.

Thủng do ung thư.

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ

Người bệnh:

Tiến hành các xét nghiệm cấp cứu cần thiết.

Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch.

Đặt ống thông dạ dày.

Truyền dịch để bù nước và điện giải.

Vệ sinh vùng mổ.

Đặt ống thông tiểu

Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế:

Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15-30, phẫu thuật viên chính đứng phía bên trái người bệnh, người cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.

Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt optic 10 mm và bơm hơi vào ổ phúc mạc.

Dùng Allis kẹp dọc rốn nâng rốn lên; Rạch da ngang dưới rốn theo chiều từ trên xuống dưới. Dùng phẫu tích mở mạc rốn, cân rốn để vào ổ phúc mạc.

Sau khi đặt trocar, bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8 -12 mmHg. Thì 2: Kiểm tra, đánh giá tình trạng lỗ thủng và ổ phúc mạc.

Tiếp tục đặt 2 trocar 5mm vào 2 bên hông phải và trái.

Tiến hành lấy dịch ổ phúc mạc làm kháng sinh đồ. Đánh giá tình trạng của dạ dày và môn vị bao gồm tình trạng giãn của dạ dày, tình trạng co kéo và dính của môn vị. Đánh giá tình trạng lỗ thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai và mức độ ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, sinh thiết để đánh giá xem có biểu hiện ác tính không.

Thì 3: Khâu lỗ thủng.

Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 dài khoảng 18-20 cm. Dùng dụng cụ kéo dạ dày xuống để bộc lộ lỗ thủng. Nếu lỗ thủng < 1 cm, khâu một mũi chữ X toàn thể, hướng khâu đi theo trục của ống tiêu hoá. Nếu lỗ thủng >1cm thường phải khâu 2-3 mũi rời, khâu theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp môn vị. Sau khi khâu có thể phủ mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu trong trường hợp ổ loét xơ chai.

Thì 4: Rửa ổ bụng.

Hút sơ bộ dịch trong ổ phúc mạc. Sau đó tiến hành rửa ổ phúc mạc theo từng vùng từ góc ¼ trên phải đến ¼ trên trái, dưới trái, dưới phải và túi cùng Douglas. Khi rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Dịch rửa được lựa chọn là nước muối sinh lý đẳng trương. Có thể đặt dẫn lưu dưới gan hay dẫn lưu túi cùng Douglas bằng ống thông dạ dày.

Thì 5: Đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt ống thông dạ dày ít nhất là 48 giờ; Bù nước và điện giải; Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi người bệnh ăn trở lại được. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày.

Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường từ 24- 48 giờ;

Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, đượcdùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt.

Dùng các thuốc kháng tiết như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ức chế thụ thể H₂ được bắt đầu ngay sau mổ như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc Omeprazole 40mg,1 lần mỗi ngày.

Sử dụng phác đồ tiệt trừ HP như OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxycillin), OAM (omeprazole, amoxycillin, metronidazole)

Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ;

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: phải mổ lại cầm máu.

Bục hay dò chổ khâu: khâu lại chổ bục hoặc dẫn lưu.

Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh kèm chọc hút.

 

XXVII.143. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG DẠ DÀY + NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG

ThS BS Võ Duy Long

I. ĐẠI CƯƠNG

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng cấp tính của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứng cần điều trị cấp cứu.

Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, người ta đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm 1989, P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại nhiều trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày hay tá tràng đơn thuần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.

Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh tim mạch hô hấp phối hợp.

Tiền sử mổ bụng nhiều lần trước đây.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và người gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ.

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản.

Bù dịch điện giải

Kháng sinh dự phòng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Người bệnh gây mê nội khí quản

Tư thế:

Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 – 30⁰ (tư thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 90⁰. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai phải người bệnh. Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, hoặc đứng phía bên trái người bệnh.

Kỹ thuật:

Đặt trocar 10mm dưới hay trên rốn bằng kỹ thuật kín hoặc mở, trocar này dùng để đưa ống soi qua, bơm khí CO₂ vào màng bụng với áp lực từ 9-12mmHg. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, thông thường vào thêm 2 trocar, trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn. Trong trường hợp khó bộc lộ phẫu trường có thể vào thêm 1 trocar ở thượng vị dùng để vén gan và dây chằng tròn.

Đánh giá tình trạng lỗ thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.

Thì 1: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng. Lấy dịch cấy và làm kháng sinh đồ.

Thì 2: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm giải phẫu bệnh.

Nếu lỗ thủng xơ chai thì nên cắt lọc mép lổ thủng.

Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Khâu mũi rời theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp tá tràng. Sau khi khâu có thể phủ mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu.

- Thì 3: Rửa ổ bụng

Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu.

Thì 4: Rút trocar, tháo hơi đóng các lỗ.

VI.  THEO DÕI

Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày có thể rút sớm trong vòng 24 - 48 giờ sau mổ. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày.

Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ.

Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt.

Dùng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày, ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ, và nên kết hợp điều trị HP.

Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu.

Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu.

Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh, hoặc chọc hút

 

XXVII.147. PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ THÔNG DẠ DÀY

PGS. Phạm Như Hiệp, ThS. Trần Nghiêm Trung

I. ĐẠI CƯƠNG

Nuôi dưỡng là một vấn đề quan trọng trong ngoại khoa. Nuôi dưỡng có 2 đường chính: nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng đường tiêu hóa thường được lựa chọn phù hợp với chức năng sinh lý đường tiêu hóa. Mở thông dạ dày nuôi dưỡng được thực hiện với nhiều kỹ thuật khác nhau: mổ mở, phẫu thuật nội soi, mở thông dạ dày nội soi ra da (percutaneous endoscopic gastrostomy), mở thông dạ dày ra da với nội soi hỗ trợ. Ngày nay, mở thông dạ dày nội soi qua da được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, trong trường hợp không thực hiện được hoặc mở thông dạ dày nội soi qua da thất bại thì phẫu thuật nội soi mở thông dạ dày được lựa chọn.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả người bệnh được chỉ nuôi ăn lâu dài và không nuốt được.

Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA ≤ 3.

Chấn thương đầu mặt cổ, tai biến mạch máu não.

Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên: ung thư thực quản, ung thư hầu họng hoặc bỏng do hóa chất, xạ trị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cổ chướng.

Bệnh lý thâm nhiễm dạ dày, giãn tĩnh mạch dạ dày, tăng áp cửa.

Người bệnh thẩm phân phúc mạc.

Người bệnh đã cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ, ống thông nuôi dưỡng

Người bệnh:

Tiến hành các xét nghiệm khẩn cần thiết.

Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch.

Đặt ống thông dạ dày.

Vệ sinh vùng mổ.

Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh được gây mê nội khí quản nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15⁰-30⁰, PTV chính đứng phía bên phải người bệnh, người cầm camera đứng bên phải phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt trocar và bơm hơi vào ổ phúc mạc

Dùng Allis kẹp dọc rốn nâng rốn lên; Rạch da ngang dưới rốn. Dùng phẫu tích mở mạc rốn, cân rốn để vào ổ phúc mạc đặt trocar 10mm.

Sau khi đặt trocar, bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8 -12 mmHg.

Đặt thêm 3 trocar 5 mm: 1 trocar 5 mm ở hạ sườn trái (Vị trí đặt ống thông nuôi dưỡng), 1 trocar 5 mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở hạ sườn phải.

Thì 2: Xác định vị trí và đặt ống thông nuôi dưỡng

Quan sát toàn bộ ổ bụng, xác định vị trí đặt ống thông ở mặt trước dạ dày phần thân vị, đánh dấu vị trí mở thông dạ dày.

Tiến hành khâu 2 vòng chỉ chờ với tâm vòng là vị trí đánh dấu bán kính lần lần lượt là 10 mm và 20 mm bằng 2 sợi chỉ Vicryl 3.0

Dùng Hook mở vào dạ dày vị trí đánh dấu, qua trocar 5 mm ở hạ sườn trái

đặt ống thông nuôi dưỡng vào dạ dày, đuôi ống ở ngoài thành bụng, buộc cố định ống thông vào dạ dày bằng 2 vòng chỉ chờ.

Bơm nước muối sinh lý kiểm tra ống thông dạ dày.

Thì 3: Cố định ống thông dạ dày vào thành bụng trước.

Sử dụng 2 trocar thao tác còn lại khâu áp cố định ống thông dạ dày vào thành bụng trước bằng 3 mũi chỉ rời. Khâu cố định thêm ống thông nuôi dưỡng ngoài thành bụng trước. Đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Người bệnh được bơm ăn vào ngày thứ 3, sau mỗi lần bơm ăn phải bơm nước để tránh tắc ống thông nuôi dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Rò chỗ mở thông nuôi dưỡng: dừng bơm ăn điều trị nội khoa theo dõi, có thể mổ lại rút ống thông nuôi dưỡng.

Nhiễm trùng chỗ mở thông: điều trị bằng kháng sinh.

Viêm loét da quanh ống thông: bôi thuốc kem kháng viêm.

 

 

XXVII.152. PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG

ThS. BS. Võ Duy Long

I. ĐẠI CƯƠNG

Nối vị tràng là phẫu thuật làm miệng nối thông giữa dạ dày và quai đầu hỗng tràng khi đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn, cản trở (do u, loét hẹp, cắt thần kinh X toàn bộ…) hoặc chủ động không cho thức ăn qua tá tràng (vỡ tá tràng, túi thừa tá tràng lớn…).

Ngày nay với sư tiến bộ của phẫu thuật nội soi thì kỹ thuật này có thể được tiến hành qua phẫu thuật nội soi, trong các trường hợp mổ theo chương trình.

II. CHỈ ĐỊNH

Đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn do u ở hang vị, tá tràng, bóng Vater, tụy.

Đường xuống tá tràng lưu thông kém do cắt thần kinh X toàn bộ, tạo hình môn vị.

Chủ động không cho thức ăn qua tá tràng, thường kèm theo đóng môn vị: túi thừa tá tràng lớn không cắt bỏ được.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung:

Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dưỡng nặng... cần điều chỉnh nước điện giải, máu, dinh dưỡng… để mổ.

   U xâm lấn hết dạ dày.

   Di căn nhiều nơi, thời gian sống quá ngắn.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

   Nhiều bệnh hô hấp tim mạch phối hợp, không thể bơm hơi ổ bụng.

   Tiền sử mổ bụng nhiều lần.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và bác sỹ gây mê hồi sức.

Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ, nếu thực hiện miệng nối bằng Stapler thì chuẩn bị nội soi 60mm.

Người bệnh:

Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim...

Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây tắc.

Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình thể dạ dày và chẩn đoán xác định hẹp môn vị.

Tại các cơ sở có điều kiện thì nên chụp CT-Scan bụng để đánh giá tổn thương.

Rửa dạ dày trước mổ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế:

Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15⁰ - 30⁰ (tư thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 90⁰. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai trái người bệnh. Người thực hiện đứng bên phải người bệnh. Kỹ thuật:

Đặt trocar 10mm dưới hay trên rốn bằng kỹ thuật kín hoặc mở, trocar này dùng để đưa ống soi qua, bơm khí CO₂ vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, thông thường vào thêm 3 trocar, trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú phải, ngang rốn. Trocar trợ giúp 5mm đặt ở đường nách trước, dưới bờ sườn phải 5cm, 1 trocar 5mm hông trái giành cho người phụ mổ, trong trường hợp khó hoặc làm chưa quen có thể thêm 1 trocar dưới sườn trái cho người phụ bộc lộ phẫu trường.

- Thăm dò, đánh giá:

Đánh giá tổn thương (lý do chỉ định nối vị tràng), tình trạng ổ bụng (sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).

Đánh giá tình trạng dạ dày, nhất là vùng dự kiến làm miệng nối, tổ chức có đủ tốt để làm miệng nối không, vị trí làm miệng nối đủ lưu thông không.

Vị trí quai hỗng tràng đầu tiên tổ chức đủ tốt không, mạc treo có căng không…

Mạc treo đại tràng ngang có mềm mại không để làm miệng nối qua mạc treo hay trước mạc treo.

- Kỹ thuật làm miệng nối: Qua phẫu thuật nội soi thường thực hiện miệng nối trước mạc treo đại tràng ngang, nối hỗng tràng với mặt trước hang vị 2 lớp.

Chuẩn bị quai hỗng tràng: nên chọn quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz 6 - 8 cm, xoay quai ruột để chiều nhu động từ quai tới (từ góc Treitz) qua miệng nối hướng về phía môn vị rồi đến quai đi. Quai ruột với dạ dày khung tá tràng tạo thành hình chữ phi.

Làm miệng nối: chiều dài miệng nối khoảng 6 cm, cách môn vị cũng khoảng 4 cm (chỗ thấp nhất của dạ dày). Mở dạ dày, mở ruột non tương xứng, cầm máu tốt chỗ mở (bằng khâu, đốt điện…), làm sạch dạ dày trước khi nối.

Khâu thanh cơ mép sau chỗ mở dạ dày (trừ niêm mạc khâu sau) với thanh cơ mép sau chỗ mở ruột (cũng trừ niêm mạc) bằng chỉ tiêu 3/0 - 4/0 mũi rời hoặc mũi vắt. Khâu lớp trong mặt sau lấy chỉ niêm mạc hoặc toàn thể bằng mũi rời hoặc mũi vắt, thực hiện tương tự cho hết lớp trong mặt trước, chú ý khâu kín 2 góc. Khâu thanh cơ mép trước chỗ mở dạ dày với thanh cơ mép trước chỗ mở ruột, chú ý khâu kín 2 góc.

- Các thay đổi kỹ thuật:

Nối bằng Stapler: Mở nhỏ mặt trước dạ dày vị trí cực dưới đường nối dự kiến, mở nhỏ đầu dưới đường nối dự kiến của quai hỗng tràng. Đưa hai ngành của Stapler vào dạ dày và hỗng tràng qua chỗ đã mở, thực hiện miệng nối dọc theo bờ cong lớn dạ dày, sau đó khâu lại chổ mở dạ dày và hỗng tràng.

Làm miệng nối một lớp: lấy toàn bộ chiều dày thành ống tiêu hóa (niêm mạc ít, thanh cơ nhiều để niêm mạc lộn vào trong) mũi rời hoặc mũi vắt.

Nối qua mạc treo đại tràng ngang với mặt sau hang vị, tuy nhiên qua nội soi thao tác mặt sau sẽ khó hơn.

Rửa ổ bụng: nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tá tràng.

Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.

VI. THEO DÕI

Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Sử dụng kháng sinh điều trị 5 ngày.

Thông dạ dày có thể rút sớm trong vòng 24-48 giờ sau mổ.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm sau khi rút thông dạ dày.

Dẫn lưu ổ bụng nếu có có thể rút trong vòng 48h nếu tình trạng bụng ổn định.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau mổ:

Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ, rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.

Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc, cầm máu chỗ mở không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc tiêu phân đen. Điều trị bảo tồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên cầm máu qua nội soi dạ dày (với áp lực bơm thấp), nếu vẫn thất bại thì mổ lại .

Xì bục đường khâu: Do tổ chức dạ dày mủn nát, chỉ buộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá. Người bệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêu hóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạ dày hoặc dẫn lưu chỗ xì. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng đường ruột.

Tắc, hẹp miệng nối: thường do làm miệng nối nhỏ quá, xoắn miệng nối, đính 2 mép miệng nối vào nhau, miệng nối để cao quá… Sau mổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng. Có thể soi dạ dày đánh giá, chẩn đoán. Điều trị nội giảm phù nề viêm miệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.

 

 

XXVII.154.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY KHÔNG ĐIỂN HÌNH

ThS. BS. Võ Duy Long

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt dạ dày không điển hình hay còn gọi là cắt dạ dày hình chêm là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần dạ dày chứa khối u.

Phẫu thuật nọi soi (PTNS) cắt dạ dày không điển hình là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phải được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và phải chuẩn bị người bệnh thật tốt trước khi phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u dưới niêm mạc dạ dày như u cơ, GIST... nằm cách tâm vị và môn vị tối thiểu 2cm, U không quá lớn và không có xâm lấn cơ quan lân cận.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá kém.

Chống chỉ định tương đối: Người bệnh quá già có các bệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp...

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy nội soi với các phương tiện chuyên dụng, dao cắt đốt siêu âm, máy khâu nối nội soi.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

Người bệnh:

Nội soi dạ dày - tá tràng, Xquang điện toán cắt lớp có cản quang để chẩn đoán vị trí, kích thước, liên quan các cơ quan lân cận, và đánh giá các tổn thương phối hợp.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hóa và hồi phục đủ lượng albumin, protide máu.

Nhịn ăn trước mổ 6 giờ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Kiểm tra hồ sơ được chuẩn bị đầy đủ và đúng người bệnh

Kiểm tra người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt 5 trocar ở các vị trí sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1);

Hông phải: ngang rốn, cạnh đường trắng bên (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, đụng cụ khâu nối máy...;

Dưới sườn phải: phía ngoài trocar số 2 khoảng 5cm (trocar 5mm - số 3);

Hông trái: đối diện trocar số 2 (trocar 5mm - số 4);

Dưới sườn trái: đối diện trocar số 3 (trocar 5mm - số 5);

Thăm dò và đánh giá tổn thương:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đánh giá liên quan của khối u với tâm vị và môn vị. Đối với các tổn thương nhỏ thì cần kết hợp với nội soi dạ dày trong mổ để đánh dấu vị trí khối u.

Cắt dạ dày không điển hình: tùy vị trí khối u dưới niêm dạ dày mà đi động dạ dày thích hợp.

U ở bờ cong lớn: làm sạch mạc nối lớn quanh tổn thương sau đó khâu đánh dấu vị trí tổn thương. Có thể dùng dao cắt đốt siêu âm cắt thành dạ dày cách khối u 2cm, sau đó khâu thành dạ dày lại bằng chỉ tan 1 hoặc 2 lớp, hoặc dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U.

U ở đáy vị: thắt các mạch máu vị mạc nối trái và vị ngắn để di động đáy vị, làm sạch mạc nối lớn dọc theo bờ cong lớn ở đáy vị. Dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U.

U ở bờ cong nhỏ: làm sạch mạc nối nhỏ quanh u, cần chú ý bảo tồn thần kinh X, nếu tổn thương thần kinh X thì phải nong môn vị. Có thể dùng dao cắt đốt siêu âm cắt thành dạ dày cách khối u 2cm, sau đó khâu thành dạ dày lại bằng chỉ tan 1 hoặc 2 lớp, hoặc dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U.

U ở mặt sau dạ dày: mở mặt trước dạ dày, xác định vị trí khối u ở mặt sau. Có thể dùng dao cắt đốt siêu âm cắt thành dạ dày cách khối u 2cm, sau đó khâu thành dạ dày lại bằng chỉ tan 1 hoặc 2 lớp, hoặc dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U. Sau đó khâu kín lại mặt trước bằng chỉ tan.

Tùy vị trí tổn thương, nếu có thể, nên khâu tăng cường đường khâu nối máy.

Dẫn lưu và đóng bụng:

Dẫn lưu dưới gan hoặc hố lách tùy vị trí khối u. Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar rốn.

Đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tương tự như mọi trường hợp phẫu thuật tiêu hóa nói chung

Sau phẫu thuật sử dụng 1 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi hoàn đủ nước, điện giải, năng lượng hằng ngày. Chú ý bù đủ albumin, protide máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: nếu không cầm được qua PTNS, nên chuyển mổ hở.

Tổn thương lách, tụy, đại tràng ngang...tùy mức độ có thể xử lý bằng PTNS hoặc chuyển mổ mở nếu cần.

Các biến chứng sau mổ

Chảy máu sau mổ:

Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Chảy máu đường khâu nối, tùy mức độ có thể điều trị nội khoa, nội soi cầm máu, hoặc mổ lại nếu thất bại.

Viêm phúc mạc do bục - xì chỗ khâu dạ dày :

Mổ lại, tùy mức độ tổn thương để có hướng xử lý thích hợp.

Áp xe tồn lưu sau mổ :

Nếu áp xe khu trú, có thể điều trị nội khoa hoặc chọc dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. Mổ lại được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại.

Nếu áp xe nằm giữa các quai ruột thì phải mổ lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.

 

XXVII.155. PHẪU THUẬT CẮT 2/3 DẠ DÀY NỘI SOI

PGS.TS. Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt 2/3 dạ dày được chỉ định cho các bệnh lành tính và các u dạ dày có độ trung gian nguy cơ thấp không kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là chỉ cắt phần thấp của dạ dày bảo tồn tối đa chức năng chứa đựng của dạ dày chỉ lấy đi phần hang vị và phần thấp của thân vị có nhiệm vụ chế tiết và nghiền nhỏ thức ăn.

II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh loét dạ dày tá tràng mạn tính, cấp tính.

Hẹp môn vị do loét hành tá tràng mạn tính.

Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng.

U lành tính của vùng thấp dạ dày hoặc u có độ nguy cơ thấp.

Người bệnh có đủ điều kiện chỉ định mổ, gây mê, hồi sức để mổ nội soi và cắt 2/3 dạ dày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức để mổ nội soi.

Bệnh ung thư biểu mô tuyến , các khối u khác có độ ác tính cao.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ Gây mê hồi sức (GMHS) có kinh nghiệm. Điều dưỡng, kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng, máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

3.  Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trươc mổ.

Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình.

Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đoán hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện ky thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày. Nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ. Quyết định thưc hiện cắt dạ dày.

Bước 2: Phẫu tích phần thấp của dạ dày.

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ.

Bước 3: Cắt dạ dày tại mức 2/3 bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Bước 4: Làm miệng nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên.

Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng mối tay.

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí dặt và lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar trên thành bụng bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ câm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng: Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.

 

XXVII.156. PHẪU THUẬT CẮT 3/4 DẠ DÀY NỘI SOI

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt ¾ dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt phần lớn phía thấp của dạ dày bảo tồn chức năng chứa đựng của dạ dày chỉ lấy đi phần hang vị và phần thân vị có nhiệm vụ chế tiết và nghiền nhỏ thức ăn nhưng phải đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư hang môn vị dạ dày.

Ung thư bờ cong nhỏ dạ dày chưa vượt quá góc bờ cong nhỏ.

Các ung thư khác vùng thấp của dạ dày.

Hẹp môn vị, chảy máu dạ dày do các ung thư vùng thấp của dạ dày có đủ khả năng mổ nội soi.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nội soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

Khối u vị trí lên cao trên góc Bờ cong nhỏ mà không có sinh thiết trong mổ kiểm tra diện cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

 

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

- Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

- Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình.

- Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đoán hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ.

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh.

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện ky thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thưc hiện cắt dạ dày.

Bước 2: Phẫu tích phần thấp của dạ dày.

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp.

Bước 3: Cắt dạ dày tại mức ¾ bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Bước 4: Làm miệng nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên.

Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mổ nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Các loại miệng nối được áp dụng là Billroth I, II, quai Y.

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp.

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ câm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng: Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.

 

XXVII.157. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NỘI SOI

PGS.TS. Đỗ Trường Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính thường kèm kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt toàn bộ dạ dày từ tâm vị đến hết môn vị và đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm vị dạ dày không thể cắt bỏ được thực quản hay tạo hình cách khác.

Ung thư thân vị, thân vị, bờ cong nhỏ lan lên cao.

Ung thư thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nội soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng, máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình.

Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đoán hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện ky thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thực hiện cắt dạ dày.

Bước 2: Phẫu tích các mạch máu và cấu trúc giải phẫu của dạ dày.

Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp.

Cắt các mạch vị tỳ, phẫu tích vùng tâm phình vị, thực quản bụng và cột trụ hoành hai bên lộ rõ từng thành phần.

Cắt thần kinh X trước và X sau tại lỗ hoành.

Bước 3: Cắt thực quản bụng khỏi tâm vị dạ dày bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Bước 4: Làm miệng nối thực quản bụng với quai hỗng tràng hình chữ Y.

Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng làm miệng nối bằng tay. Đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Lưu ý có một số miệng nối loại khác có thể thay thế quai Y .

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí đặt và lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

VI. THEO DÕI

Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp.

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ cầm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng: xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.