PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN THÙY TRÁI

ThS. BS. Trần Công Duy Long

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt gan thùy trái là phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ phần gan thùy trái bao gồm hạ phân thùy 2, 3.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư tế bào gan, u tuyến gan, bướu lành mạch máu gan.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch, hô hấp…không cho phép gây mê toàn thân.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂ vào khoang bụng…

IV.  CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản

Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân và xoay các chiều

Dàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí CO₂, màn hình, dao điện ( đơn cực, lưỡng cực), dao cắt đốt siêu âm.

Bộ dụng cụ mổ nội soi: 05 trocar ( 02 trocar 10 mm, 3 trocar 5 mm), Kelly, clamp, kìm kẹp kim, móc đốt, kéo, ống hút, kính soi 45⁰

Stapler và reload trắng, Hemolock clip đủ các số, bulldog, túi chứa bệnh phẩm.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc phẫu thuật.

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.

- Siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có).

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản

Đặt ống thông dạ dày, thông niệu đạo

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng, 2 tay khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay trái người bệnh.

Người thực hiện đứng bên tay phải người bệnh, người cầm kính soi đứng giữa 2 chân, người phụ đứng bên trái người bệnh, dụng cụ viên đứng bên trái người thực hiện.

3.3.  Kỹ thuật:

Mở bụng theo kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10-12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 12 mm bờ phải cơ thẳng bụng, ngang bên trái rốn; trocar 5mm ở bờ phải cơ thẳng bụng ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở dưới sườn phải và trocar 5 mm dưới sườn trái.

Chỉnh bàn tư thế đầu cao tối đa. Quan sát ổ bụng, thùy gan trái.

Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm. Di động thùy gan trái. Tìm và cột động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái nếu có.

Dùng kẹp mạch máu (bulldog) kẹp tạm cuống gan trái. Quan sát sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan do gan trái bị thiếu máu.

Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt nhu mô gan tại ranh giới thùy gan trái-thùy gan phải (nơi bám của đây chằng liềm trên bề mặt gan).

Dùng Stapler reload trắng để cắt bộ 3 cửa của thùy gan trái. Tiếp tục dùng dao cắt đốt siêu âm để phẫu tích tìm tĩnh mạch gan trái.

Dùng Hemolock để kẹp tĩnh mạch gan trái.

Cho gan thùy trái vào túi bệnh phẩm.

Kiểm tra cầm máu mặt cắt. Lau bụng từng vùng, dẫn lưu mặt cắt gan ra vùng hông trái.

Mở rộng vết mổ ở rốn để lấy bệnh phẩm.

VI.  THEO DÕI

Rút sonde dạ dày sau 24-48g

Cho ăn khi có trung tiện.

Ngồi dậy, đi lại sau 48-72g.

Rút ống dẫn lưu bụng sau 72g.

Ra viện sau 7 - 10 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan, chảy máy mặt cắt hoặc tuột hemolock tĩnh mạch gan trái. Xử trí: nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.

Viêm phúc mạc: do rò mật tại mặt cắt gan. Xử trí: nội soi kiểm tra hay mở bụng xử trí theo thương tổn.

 

XXVII.260.QUY TRÌNH CẮT CHỎM NANG GAN NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang gan (simple hepatic cyst) là một sang thương lành tính và khá phổ biến. Chỉ khoảng 10-15% người có nang gan là có triệu chứng và cần đến sự can thiệp của y khoa. Về mặt giải phẫu bệnh, vỏ nang gan được lót bởi một lớp tế bào biểu mô giống như biểu mô đường mật. Dịch nang là do các tế bào biểu mô này tiết ra, có thành phần tương tự như huyết tương. Dịch nang không chứa bilirubin, amylase cũng như bạch cầu. Trong một số rất ít trường hợp, nang có sự thông thương với dịch mật và dịch nang có màu vàng của mật.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan chỉ được thực hiện khi thỏa mãn các chỉ định sau:

Nang gan đơn độc hay có một nang gan lớn đe dọa vỡ

Vách nang mỏng

Vị trí nang nằm ở phân thùy giữa, trước và bên. Nếu nang gan ở hạ phân thùy sau thì nên chuyển mổ mở.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cắt chỏm nang gan nội soi là để lại một phần vách nang gây tiết dịch vào ổ phúc mạc, do đó không dùng kỹ thuật này khi:

Nang có chứa vi trùng (nang bội nhiễm)

Nang có thông nối với đường mật.

Những trường hợp nghi ngờ ác tính, nang sán lá gan.

Nang gan ở hạ phân thùy sau.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO₂, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực).

Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có răng - không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 0⁰ hoặc 30⁰.

Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da là các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

Siêu âm ổ bụng và CT-scans ổ bụng khẳng định không có bất thường ở đường mật chính.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V . CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.

Người thực hiện đứng bên trái hoặc đứng giữa 2 chân người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới, dụng cụ viên đứng phía dưới.

Vô cảm

Mê nội khí quản.

Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang.

Kỹ thuật

Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: tùy vào vị trí nang gan, thường là 2 bên hạ sườn của người bệnh.

Chỉnh bàn tư thế đầu cao.

Phẫu thuật viên có thể dùng dao đốt điện hay dao cắt siêu âm để cắt chỏm nang. Chú ý cắt đủ rộng nang gan để 2 mép không dính lại được với nhau. Hút sạch dịch trong nang, gửi dịch làm sinh hóa và cấy mủ để kiểm tra.

Đốt kỹ mép của nang gan còn lại để tránh chảy máu và tiết dịch.

Đặt dẫn lưu là bắt buộc để dẫn lưu dịch tiết và theo dõi những trường hợp có biến chứng như chảy máu hay dò mật.

Đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.

VI . THEO DÕI

Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật.

Cho ăn sau 6-8h.

Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h.

Ra viện sau 24-48h.

VII .XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trong ổ bụng: do chảy máu từ diện cắt hay nhu mô gan: nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.

Viêm phúc mạc: do rò dịch mật: mở bụng kiểm tra và xử trí theo thương

tổn.

Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí 2 hố chậu hay Douglas hay trong lòng nang: điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.

 

 

XXVII.265.PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI

BS CK1 Lê Quan Anh Tuấn, ThS BS Phạm Minh Hải

 

I . ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi là một phương pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi đường mật. Nội dung chính yếu của phương pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ bụng; phẫu tích, bộc lộ và xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi đường mật; khâu lại chỗ xẻ đường mật với có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.

II . CHỈ ĐỊNH

 1. Chỉ định:

Những trường hợp sỏi đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 đường mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị bị thất bại.

Những trường hợp sỏi đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi được như: sỏi to (kích thước sỏi > 2 cm) ở nơi không có phương tiện tán sỏi cơ học qua ERCP, hoặc kích thước sỏi > 3 cm; không có điều kiện thực hiện ERCP lấy sỏi; sỏi đường mật ngoài gan được phát hiện trong lúc mổ nội soi cắt túi mật (không biết hoặc nghi ngờ có sỏi đường mật trước mổ); sỏi đường mật trong gan kèm đường kính ống mật chủ ≥ 8 mm.

2. Chỉ định cần thảo luận:

Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày + nối thực quản - hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày - hỗng tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy), …

Sỏi đường mật trong và ngoài gan.

III . CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sỏi đường mật trong và ngoài gan.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂ khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp nặng…).

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.

IV - CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại tiêu hoá-gan mật tụy đã được đào tạo phẫu thuật nội soi căn bản. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dung cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

2. Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi ổ bụng.

Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng.

Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có.

Một bộ dụng cụ mổ mở.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.

Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật hoặc chụp cắt lớp vi tính (nếu có) để chẩn đoán sỏi đường mật và khảo sát kích thước đường mật ngoài gan.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh ,

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải dạng hoặc khép, tay trái thường được khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh nếu người mổ chính đứng giữa 2 chân người bệnh. Trường hợp người mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.

Người mổ phụ 1: cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc giữa 2 chân. Người mổ phụ 2 (nếu có): đứng phía trên bên trái hoặc bên trái người bệnh để vén gan, cầm ống hút. Dụng cụ viên đứng phía dưới bên trái hoặc phải người bệnh tùy theo người mổ chính đứng bên trái hay giữa 2 chân người bệnh.

Vô cảm

Mê nội khí quản, có đặt ống thông dạ dày.

Kỹ thuật

Đặt trocar số 1 (thường gọi là trocar rốn) ở ngay dưới rốn: có thể áp dụng kỹ thuật mở hay kín, trocar được sử dụng là trocar 10mm.

Bơm hơi ổ bụng (CO₂), duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: 1 trocar 10mm 2 trocar 5mm. Vị trí của các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.

Phẫu tích, bộc lộ ống mật chủ: mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, phẫu tích mô mở xung quanh thì sẽ thấy rõ thành trước ống mật chủ.

Trong những trường khó, việc nhận định ống mật chủ không dễ dàng.

Trong trường hợp này, người mổ có thể dùng kỹ thuật chọc thăm dò đường mật.

Thường dùng kim chọc dò tủy sống hoặc kim Chiba, kim Secalon.

Xẻ ống mật chủ:

Thường dùng đường xẻ dọc.

Có thể xẻ bằng dao đốt điện hình kim, hình móc hoặc xẻ bằng kéo.

Dùng kiềm gắp sỏi thẳng và cong qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.

Đưa ống nhựa qua trocar thượng vị vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật (nếu cần) để lấy sỏi nhỏ, sỏi vụn, mủ đường mật, máu cục và kiểm tra sự thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.

Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua trocar thượng vị, soi đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sạch sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.

Có thể đặt dẫn lưu đường mật hoặc không tùy từng trường hợp cụ thể.

Khâu ống mật chủ: bằng chỉ tan chậm, thường là loại 3.0. Có thể mũi rời hoặc mũi liên tục. Dụng cụ sử dụng trong thì mổ này là kẹp mang kim, kẹp phẫu tích và có thể hút hỗ trợ để bộc lộ phẫu trường.

Hút rửa sạch.

Đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn.

Đưa Kehr qua lỗ trocar thượng vị (nếu có dẫn lưu Kehr). Lấy gạc + sỏi trong túi nylon qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tan.

VI. THEO DÕI

Rút ống thông mũi - dạ dày và cho ăn lại sớm sau mổ.

Theo dõi số lượng và tính chất dịch qua ống T mỗi ngày

Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt thì kẹp ống Kehr. Theo dõi tình trạng sốt và đau bụng sau khi kẹp Kehr. Thời gian rút ống Kehr thông thường sau 10 - 14 ngày. Cho người xuất viện trước rồi hướng dẫn kẹp Kehr vào ngày thứ 7. Sau đó hẹn người bệnh tái khám, đánh giá lại và xem xét rút Kehr.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Tai biến

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc lỗ trocar hồi sức + nội soi kiểm tra, cầm máu. Chuyển mổ mở khi cần.

2. Biến chứng sau mổ

Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn đường mật chính hoặc tổn thương đường tiêu hóa thì mổ lại để xử trí theo thương tổn. Mổ nội soi hay mổ mở tùy theo tình trạng cụ thể: người bệnh, trang thiết bị, phương tiện hồi sức, chuyên gia và phác đồ của cơ sở y tế địa phương.

Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa (điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm) + theo dõi sát và xem xét mổ lại khi cần.

 

XXVII.266.PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI,

CẮT TÚI MẬT

I . ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật là một phương pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi đường mật + cắt bỏ túi mật do túi mật có sỏi hoặc polyp hoặc bệnh cơ tuyến túi mật. Nội dung chính yếu của phương pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ bụng; phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật, ống mật chủ, cắt túi mật và xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi đường mật; khâu lại chỗ xẻ đường mật với có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.

II . CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định

Sỏi đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 đường mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị bị thất bại ở thì trước đó hoặc cùng lúc mổ cắt túi mật.

Sỏi đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi được như:

Sỏi to: kích thước sỏi > 2 cm ở nơi không có phương tiện tán sỏi cơ học qua ERCP, hoặc kích thước sỏi > 3 cm.

Sỏi đường mật ngoài gan được phát hiện trong lúc mổ nội soi cắt túi mật (không biết hoặc nghi ngờ có sỏi đường mật trước mổ). Trong trường hợp này, để điều trị sỏi đường mật thì bác sĩ phẫu thuật có thể lựa chọn mở ống mật chủ lấy sỏi hay ERCP. Sự lựa chọn được thực hiện dựa vào điều kiện từng nơi, phác đồ hoặc chuyên gia từng nơi, tình trạng cụ thể của người bệnh và sự nhận định thực tế của bác sĩ phẫu thuật.

Chỉ định cần thảo luận:

Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày + nối thực quản - hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày - hỗng tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy), …

Sỏi đường mật trong gan kèm đường kính ống mật chủ ≥ 8 mm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sỏi đường mật trong và ngoài gan.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂

khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp nặng…).

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại tiêu hoá-gan mật tụy đã được đào tạo phẫu thuật nội soi căn bản hoặc giảng viên của một trung tâm hoặc tổ chức hoặc đơn vị huấn luyện phẫu thuật nội soi. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

2. Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi ổ bụng.

Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng, dao hàn mạch.

Bộ dụng cụ mổ mật: Forceps gắp sỏi như Mirizzi hoặc Randall loại thẳng và cong, Kehr đủ số (thường dùng từ 14 - 20F), bộ nong đường mật (nếu có).

Kim chỉ khâu đường mật: loại chỉ tan chậm như Vicryl 3.0 hoặc safil 3.0,…

Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.

Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật hoặc chụp cắt lớp vi tính (nếu có) để chẩn đoán sỏi đường mật và khảo sát kích thước đường mật ngoài gan.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải dạng hoặc khép, tay trái thường được khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh nếu người mổ chính đứng giữa 2 chân người bệnh. Trường hợp người mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.

Người mổ phụ 1: cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc giữa 2 chân. Người mổ phụ 2 (nếu có): đứng phía trên bên trái hoặc bên trái người bệnh để vén gan, cầm ống hút. Dụng cụ viên đứng phía dưới bên trái hoặc phải người bệnh tùy theo người mổ chính đứng bên trái hay giữa 2 chân người bệnh.

Vô cảm:

Mê nội khí quản. Có đặt ống thông dạ dày.

Kỹ thuật:

Đặt trocar số 1 (thường gọi là trocar rốn) ở ngay dưới rốn: có thể áp dụng kỹ thuật mở hay kín, trocar được sử dụng là trocar 10mm.

Bơm hơi ổ bụng (CO₂), duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: 1 trocar 10mm 2 trocar 5mm. Vị trí của các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.

Phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật. Clip + cắt động mạch túi mật và ống túi mật. Cắt giường túi mật. Một số trường hợp đặc biệt như ống túi mật quá to, ống túi mật trong viêm túi mật cấp phải cột hoặc khâu cột ống túi mật, dùng clip sẽ không an toàn.

Phẫu tích, bộc lộ ống mật chủ. Thông thường phải mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, phẫu tích mô mở xung quanh thì sẽ thấy rõ thành trước ống mật chủ.

Trong những trường khó, việc nhận định ống mật chủ không dễ dàng. Trong trường hợp này, người mổ có thể dùng kỹ thuật chọc thăm dò đường mật.

Thường dùng kim chọc dò tủy sống hoặc kim Chiba, kim Secalon.

Mở ống mật chủ.

Dùng kiềm gắp sỏi thẳng và cong qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng (có thể không thực hiện).

Dùng máy nội soi đường mật để soi trong mổ: sẽ đưa ống soi qua trocar thượng vị. Soi đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sạch sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.

Đặt dẫn lưu đường mật hoặc không tùy tình trạng tổn thương.

Khâu ống mật chủ: bằng chỉ tan chậm, thường là loại 3.0. Có thể mũi rời hoặc mũi liên tục. Dụng cụ sử dụng trong thì mổ này là kẹp mang kim, kẹp phẫu tích và có thể hút hỗ trợ để bộc lộ phẫu trường.

Hút rửa sạch. Đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn.

Lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tan.

VI. THEO DÕI

Rút ống thông mũi - dạ dày và cho ăn lại sớm sau mổ.

Theo dõi tình trạng đau bụng, sốt, phản ứng thành bụng, dẫn lưu dưới gan.

Ra viện sau 3 - 5 ngày nếu không có bệnh kèm theo.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Tai biến trong mổ

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc lỗ trocar. Xử lý theo thương tổn.

2. Biến chứng sau mổ

Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn đường mật chính hoặc tổn thương đường tiêu hóa thì mổ lại để xử trí theo thương tổn.

Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa (điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm) + theo dõi sát và xem xét mổ lại khi cần.

 

 

XXVII.268. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN THÙY TRÁI VÀ MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan thùy trái và mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ phần gan thùy trái (bao gồm hạ phân thùy 2, 3) và lấy sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ, ống gan chung) có hoặc không kết hợp nội soi đường mật.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi đường mật trong gan thùy trái kèm teo gan thùy trái

Sỏi đường mật ngoài gan

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch, hô hấp…không cho phép gây mê toàn thân.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂ vào khoang bụng…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo PTNS cơ bản.

2. Phương tiện:

- Bàn mổ có thể dạng chân và xoay các chiều. - Giàn máy mổ nội soi ổ bụng.

- Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng.

- Ống Kehr đủ các số, Hemolock clip đủ các số, túi chứa bệnh phẩm, Randall thẳng và cong, bộ nội soi đường mật.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc phẫu thuật.

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp - Siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có).

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành)

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng, 2 tay khép. Màn hình đặt ở  phía đầu bên tay trái người bệnh.

Người thực hiện đứng bên tay phải người bệnh, người cầm kính soi đứng giữa 2 chân, người phụ đứng bên trái người bệnh, dụng cụ viên đứng bên trái người thực hiện.

Vô cảm:

Mê nội khí quản. Đặt ống thông dạ dày, thông niệu đạo.

Kỹ thuật:

Mở bụng theo kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10-12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm bờ trái cơ thẳng bụng, ngang bên trái rốn; trocar 5mm ở bờ phải cơ thẳng bụng ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở mũi ức và trocar 5mm dưới sườn trái.

Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm. Di động thùy gan trái. Tìm và cột động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái nếu có.

Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt nhu mô gan tại ranh giới thùy gan trái-thùy gan phải (nơi bám của đây chằng liềm trên bề mặt gan).

Phẫu tích tìm từng thành phần của bộ ba cửa (đường mật, động mạch và tĩnh mạch cửa). Thắt nhánh tĩnh mạch cửa và động mạch (có thể dùng hemolock hay cột chỉ).

Cắt đường mật của hạ phân thùy 2 và 3. Cắt phần nhu mô gan còn lại. Phẫu tích để bộc lộ tĩnh mạch gan trái. Dùng Hemolock để kẹp tĩnh mạch gan trái.

Cho gan thùy trái vào túi bệnh phẩm.

Dùng Randall để thám sát đường mật.

Chỉnh bàn nghiêng trái tối đa, bộc lộ ống mật chủ. Dùng móc đốt mở dọc mặt trước ống mật chủ.

Thám sát đoạn cuối ống mật chủ bằng Randall, kiểm tra sự thông thương của ống mật chủ và ống gan trái (có thể dùng máy soi đường mật).

Bơm rữa đường mật, đặt ống Kehr phù hợp với ống mật chủ. Khâu ống mật chủ, khâu nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3. Bơm nước kiểm tra.

Lau rữa ổ bụng từng vùng, dẫn lưu khoan Morrison.

Mở rộng vết mổ ở rốn để lấy bệnh phẩm.

VI. THEO DÕI

Rút sonde dạ dày sau 24h-48h.

Cho ăn khi có trung tiện.

Ngồi dậy, đi lại sau 48h-72h.

Rút ống dẫn lưu bụng sau 72h.

Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt buộc Kehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần.

Ra viện sau 7 - 10 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc tuột hemolock động mạch, tĩnh mạch cửa cho hạ phân thùy 2,3. Xử lý: nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.

Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ, nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3 hoặc thương tổn đường mật chính mà không phát hiện được lúc mổ. Xử trí: nội soi kiểm tra hay mở bụng xử trí theo thương tổn.

Áp xe tồn lưu: thường gặp do sót sỏi trong ổ bụng. Điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.

 

 

XXVII.272.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT

MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI + DẪN LƯU KEHR

I . ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật là một phương pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi đường mật + cắt bỏ túi mật do túi mật có sỏi hoặc polyp hoặc bệnh cơ tuyến túi mật. Nội dung chính yếu của phương pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ bụng; phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật, ống mật chủ, cắt túi mật và xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi đường mật; khâu lại chỗ xẻ đường mật với có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.

II . CHỈ ĐỊNH 1. Chỉ định:

Những trường hợp túi mật có bệnh hoặc có sỏi mà có chỉ phẫu thuật nội soi cắt túi mật và có thêm 1 trong các điều kiện sau:

Sỏi đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 đường mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị bị thất bại ở thì trước đó hoặc cùng lúc mổ cắt túi mật.

Sỏi đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi.

2. Chỉ định cần thảo luận:

Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày + nối thực quản - hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày - hỗng tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy).

Sỏi đường mật trong gan kèm đường kính ống mật chủ ≥ 8 mm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sỏi đường mật trong và ngoài gan.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂ khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp nặng…).

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.

IV . CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại tiêu hoá - gan mật tụy đã được đào tạo phẫu thuật nội soi căn bản hoặc giảng viên của một trung tâm hoặc tổ chức hoặc đơn vị huấn luyện phẫu thuật nội soi. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

2. Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi ổ bụng.

Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng.

Bộ dụng cụ mổ mật: Forceps gắp sỏi như Mirizzi hoặc Randall loại thẳng và cong, Kehr đủ số (thường dùng từ 14 – 20F), bộ nong đường mật (nếu có).

Kim chỉ khâu đường mật: loại chỉ tan chậm như Vicryl 3.0 hoặc safil 3.0,…

Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ.

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.

- Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán sỏi đường mật và khảo sát kích thước đường mật ngoài gan.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải dạng hoặc khép, tay trái thường được khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh nếu người mổ chính đứng giữa 2 chân người bệnh. Trường hợp người mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.

Người mổ phụ 1: cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc giữa 2 chân. Người mổ phụ 2 (nếu có): đứng phía trên bên trái hoặc bên trái người bệnh để vén gan, cầm ống hút. Dụng cụ viên đứng phía dưới bên trái hoặc phải người bệnh tùy theo người mổ chính đứng bên trái hay giữa 2 chân người bệnh.

Vô cảm:

Mê nội khí quản. Có đặt ống thông dạ dày.

Kỹ thuật:

Đặt trocar số 1 (thường gọi là trocar rốn) ở ngay dưới rốn: có thể áp dụng kỹ thuật mở hay kín, trocar được sử dụng là trocar 10mm.

Bơm hơi ổ bụng (CO₂), duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: 1 trocar 10mm 2 trocar 5mm. Vị trí của các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.

Phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật. Clip + cắt động mạch túi mật và ống túi mật. Cắt giường túi mật. Một số trường hợp đặc biệt như ống túi mật quá to, ống túi mật trong viêm túi mật cấp phải cột hoặc khâu cột ống túi mật, dùng clip sẽ không an toàn.

Phẫu tích, bộc lộ ống mật chủ. Thông thường phải mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, phẫu tích mô mở xung quanh thì sẽ thấy rõ thành trước ống mật chủ.

Trong những trường hợp khó, việc nhận định ống mật chủ không dễ dàng.

Trong trường hợp này, người mổ có thể dùng kỹ thuật chọc thăm dò đường mật.

Thường dùng kim chọc dò tủy sống hoặc kim Chiba, kim Secalon.

Mở ống mật chủ.

Dùng kiềm gắp sỏi thẳng và cong qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.

Đưa ống nhựa qua trocar thượng vị vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật (nếu cần) để lấy sỏi nhỏ, sỏi vụn, mủ đường mật, máu cục và kiểm tra sự thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.

Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua trocar thượng vị, soi đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sạch sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.

Đặt dẫn lưu đường mật bằng ống T.

Khâu ống mật chủ: bằng chỉ tan chậm, thường là loại 3.0. Có thể mũi rời hoặc mũi liên tục.

Hút rửa sạch. Đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn.

Lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tan.

VI. THEO DÕI

Rút ống thông mũi - dạ dày và cho ăn lại sớm sau mổ

Theo dõi số lượng và tính chất dịch qua ống T mỗi ngày.

Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt thì kẹp ống Kehr. Thông thường, nên rút ống Kehr sau 10-14 ngày. Cho người xuất viện trước rồi hướng dẫn kẹp Kehr vào ngày thứ 7. Sau đó hẹn người bệnh tái khám, đánh giá lại và xem xét rút Kehr.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến:

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc lỗ trocar. Xử lý tùy theo thương tổn.

2. Biến chứng sau mổ

Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn đường mật chính hoặc tổn thương đường tiêu hóa: mổ lại để xử trí theo thương tổn. Mổ nội soi hay mổ mở tùy theo tình trạng cụ thể: người bệnh, trang thiết bị, phương tiện hồi sức, chuyên gia và phác đồ của cơ sở y tế địa phương.

Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa (điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm) + theo dõi sát và xem xét mổ lại khi cần.

 

XXVII.273.PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật thường gặp nhất trong các phẫu thuật điều trị bệnh lý gan mật. Phillipe Mouret thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 tại Lyon - Pháp và ở Việt Nam vào năm 1992.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi túi mật có triệu chứng hoặc kích thước lớn.

Viêm túi mật

Polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp hoặc polyp có kích thước > 1cm.

III . CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (do suy tim, bệnh hô hấp…)…

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.

IV . CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO₂, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực).

Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có răng - không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 900 hoặc 450.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da là các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

Siêu âm ổ bụng tối thiểu hai lần khẳng định không có bất thường ở đường mật chính.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V . CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.

Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới.

3.2. Vô cảm:

Mê nội khí quản.

Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang.

3.3. Kỹ thuật:

Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức; trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường nách giữa.

Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa.

Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống gan.

Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơ thẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ (có giãn không), ống cổ túi mật (có giãn không).

Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật.

Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật. Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật.

Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máu kỹ. Trường hợp viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu dưới gan và đưa vào ở lỗ trocar dưới sườn phải.

Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.

VI . THEO DÕI

Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật.

Cho ăn sau 6-8h.

Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h.

Ra viện sau 24-48h.

VII . XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trong ổ bụng: do tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật, nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.

Viêm phúc mạc: do tuột clip ống cổ túi mật hoặc thương tổn đường mật chính, mở bụng kiểm tra và xử trí theo thương tổn.

Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật, điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.

 

 

XXVII.276.PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ, NỐI ỐNG GAN CHUNG HỖNG TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ (OMC) là phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ và lập lại lưu thông đường mật bằng kỹ thuật nối ống gan chung với hỗng tràng bằng phương pháp mổ nội soi.

TODANI phân nang ống mật chủ làm 5 nhóm:

Nhóm I: Giãn thành nang đường mật chính (chiếm 90%)

Nhóm II: Túi thừa đường mật chính.

Nhóm III: Choledococel (Giãn đoạn thấp OMC - đoạn nằm trong thành tá tràng).

Nhóm IV: IVa. Giãn đường mật cả trong và ngoài gan, IVb. Giãn thành nhiều nang ở đường mật ngoài gan.

Nhóm V: Giãn đường mật trong gan đơn thuần (bệnh Caroli).

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC được chỉ định với các nang OMC nhóm I, nhóm II, nhóm IVa và IVb .

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm phúc mạc mật hoặc sốc nhiễm khuẩn mật.

Kèm theo các bệnh về tim mạch, bệnh mãn tính về hô hấp.

Thể trạng già yếu.

Người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi.

Phương tiện: Hệ thống mổ nội soi đồng bộ (của hãng Kalr Storz hoặc Olympus), ngoài ra cần có 1 bộ dụng cụ đại phẫu thuật; các loại chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0, 5/0.

Người bệnh: sau khi được chẩn đoán xác định nang ống mật chủ, người bệnh cần được giải thích rõ ràng về việc cần thiết phải phẫu thuật cắt bỏ nang, những lợi ích của phẫu thuật nội soi cũng như những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Các thăm dò Xquang (siêu âm gan mật, phim chụp cộng hưởng từ đường mật); Xét nghiệm (XN): các XN cơ bản, ngoài ra cần XN amylase máu và niệu, bilirubin máu, transaminasse máu, máu lắng…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: trước mổ 1 ngày cần kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ xem có gì thiếu hoặc bất thường không, nếu có cần làm bổ sung ngay.

Kiểm tra người bệnh: cần được kiểm tra lại trước mổ 1 ngày bởi Bác sĩ Gây mê (Hô hấp, tim mạch...), Phẫu thuật viên cũng cần giải thích lại và động viên người bệnh trước mổ.

Kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, dạng 2 chân. PTV chính đứng giữa, người cầm camera đứng bên phải, phụ đứng bên trái.

Kỹ thuật: theo các thì cơ bản

Thì 1: đặt trocar, thường dùng 4 trocar ở các vị trí

2 trocar 10mm: 1 ở rốn, 1 ở dưới ức.

2 trocar 5mm: 1 ở dưới sườn phải và 1 ở điểm giao nhau của đường nách giữa bên phải và đường ngang từ rốn ra.

Thì 2: kiểm tra tình trạng của gan và u nang OMC, giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, do kích thước u nang to và căng, có thể mở túi mật hút bớt dịch mật trong u nang và bắt đầu tiến hành bóc tách u nang. Việc phẫu tích bóc tách hoàn toàn u có thể gặp khó khăn do u nang lâu ngay viêm dính với các thành phần cuống gan.

Thì 3: lập lại lưu thông mật ruột theo kiểu Roux-en-Y, miệng nối hỗng tràng - hỗng tràng (chân quai chữ Y) được thực hiện hoặc ở trong ổ bụng hay được thực hiện ở ngoài thành bụng qua mở nhỏ thành bụng dưới sườn phải (DSP) và miệng nối ống gan chung - hỗng tràng được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi với các mũi chỉ khâu rời hoặc toàn bộ được thực hiện qua soi ổ bụng.

Thì 4: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan, đóng các lỗ troca và chỗ mở nhỏ thành bụng DSP.

VI. THEO DÕI

Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở 1 lần/1 giờ trong 6 giờ đầu.

Theo dõi dẫn lưu Voelker: ra mật.

Dẫn lưu dưới gan: xem có ra máu, mật không. Bình thường chỉ ra 10-20ml dịch hồng loãng/24 giờ. Sau ít dần và hết (thường rút sau 3-4 ngày).

Tình trạng bụng: mềm xẹp, không đau.

Sau 24 giờ xét nghiệm kiểm tra lại amylase máu và niệu, hồng cầu, huyết sắc tố.

Sau 5 ngày xét nghiệm kiểm tra lại bilirubin máu.

Chụp kiểm tra đường mật sau phẫu thuật vào ngày thứ 7.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

Chảy máu xảy ra khi bóc tách giải phóng nang ống mật chủ hoặc làm tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu cầm máu hoặc khâu chỗ rách tĩnh mạch cửa (cần chuyển mổ mở để xử trí chảy máu).

2. Sau phẫu thuật:

Rò miệng nối: sau phẫu thuật ngày thứ 4, thứ 5 thấy mật chảy qua dẫn lưu dưới gan hoặc thấm qua băng vết mổ. Xử trí: theo lượng dịch rò qua dẫn lưu và bồi phụ nước- điện giải. Rò thường tự liền sau 10-15 ngày, nếu không liền phải phẫu thuật để làm lại miệng nối.

Viêm phúc mạc do bục miệng nối: xử trí theo quy trình điều trị viêm phúc mạc.

Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: xử trí theo quy trình điều trị viêm tụy cấp

 

XXVII.288. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÂN VÀ ĐUÔI TỤY

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt thân và đuôi tụy là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng để cắt bỏ toàn bộ thân tụy và đuôi tụy không bao gồm cắt lách (bảo tồn lách).

Phẫu thuật có thể kèm với nạo hạch triệt để hoặc không tùy thuộc vào từng chỉ định cụ thể.

Ranh giới cắt bỏ giữa vùng đầu tụy và thân tụy là phẫu thuật cắt thân đuôi tụy nội soi theo đúng giải phẫu. Cắt bỏ thân và đuôi tụy không theo giải phẫu là phẫu thuật còn chừa lại một phần thân tụy.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư của thân hoặc đuôi tụy

U lành của thân hoặc đuôi tụy có nguy cơ hóa ác.

Nang thật vùng thân hoặc đuôi tụy.

Vỡ thân hoặc đuôi tụy do chấn thương (chỉ định hạn chế trong một số trường hợp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối ung thư ở giai đoạn T4 xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng như bó mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch gan, bó mạch lách (cần bảo tồn lách) hoặc đã di căn phúc mạc.

Viêm phúc mạc do vỡ thân hoặc đuôi tụy đến muộn.

Viêm tụy cấp diễn tiến.

Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật tụy có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nôi soi ổ bụng.

Các dụng cụ kiểm soát cầm máu (nếu có càng tốt) bao gồm: dao cắt siêu âm hoặc ligasure, dao đốt cầm máu lưỡng cực (bipolar), hemolock.

Máy cắt nối thẳng hoặc có thể gập góc (Flex) sử dụng cartridge mạch máu màu trắng 60mm.

3. Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ.

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường.

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết.

CTScan bụng có tiêm thuốc hoặc MRI bụng có tương phản từ.

Siêu âm qua nội soi dạ dày được chỉ định trong một số trường hợp để đánh giá giai đoạn ung thư.

Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTScan được chỉ định trong một số trường hợp để xác định chẩn đoán trước mổ.

Chuẩn bị đại tràng đường uống nếu không có chống chỉ định.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, hai chân dạng và gập gối.

Người mổ chính đứng bên phải và người phụ mổ đứng bên trái, người cầm kính soi đứng giữa hai chân người bệnh .

Dàn máy mổ nội soi đặt bên trái về phía đầu người bệnh.

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thông mũi dạ dày.

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: Đặt 5 trocar:

1 trocar 10 ở rốn (kính soi).

1 trocar 5 mm hông phải đường nách trước.

1 trocar 12mm (để sử dụng máy cắt nối) ở ngang rốn đường trung đòn phải.

1 trocar 5 mm hông trái đường nách trước.

1 trocar 5 mm ở ngang rốn đường trung đòn trái.

Thám sát ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc và di căn gan, hạch quanh tụy, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u).

Treo gan để có phẫu trường thuận lợi.

Chuyển tư thế người bệnh đầu cao nghiêng phải.

Cắt thân và đuôi tụy theo giải phẫu

Cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối để bộc lộ toàn bộ tụy.

Phẫu tích theo bó mạch đại tràng giữa vào bờ dưới tụy để bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Phẫu tích ngay vùng cổ tụy (ranh giới giữa đầu và thân tụy) phía sau tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên đến bờ trên tụy.

Người mổ phụ nâng dạ dày lên và vén tụy xuống phía dưới, người mổ chính phẫu tích và nạo hạch (đối với ung thư) dọc theo động mạch gan và các nhánh của động mạch thân tạng ở bờ trên tụy.

Bộc lộ tĩnh mạch cửa ở bờ trên tụy. Tạo đường hầm mặt sau cổ tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Luồn dây để nâng cổ tụy tách biệt ra khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa.

Cắt ngang cổ tụy bằng máy cắt nối thẳng.

Phẫu tích thân và đuôi tụy từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Phía bờ dưới tụy phẫu tích tụy ra khỏi mạc treo đại tràng ngang, phía bờ trên tụy phẫu tích dọc bó mạch lách để thắt các nhánh lưng tụy bắt nguồn từ bó mạch lách.

Cắt bỏ toàn bộ thân và đuôi tụy bảo tồn lách và bó mạch lách.

Kiểm tra cầm máu và khâu tăng cường mỏm cắt tụy bằng chỉ đơn sợi tan (như PDS 4.0). Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu cạnh mỏm cắt tụy.

Cắt thân và đuôi tụy không theo giải phẫu (không điển hình)

Cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối để bộc lộ toàn bộ tụy.

Phẫu tích từ trái sang phải và từ dưới lên trên, thắt các nhánh lưng tụy dọc theo bó mạch lách, hạ mạc treo đại tràng ngang khỏi bờ dưới tụy.

Phẫu tích đến vị trí thân tụy cần cắt bỏ, cắt ngang thân tụy bằng máy cắt nối thẳng.

Kiểm tra cầm máu Khâu tăng cường mỏm cắt thân tụy. Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu hố lách hoặc cạnh mỏm cắt tụy.

Phẫu thuật còn chừa lại một phần thân tụy.

Mở rộng vết mổ trocar rốn hoặc mở bụng nhỏ trên vệ để lấy bệnh phẩm.

VI. THEO DÕI

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu.

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Các trường hợp khác có nhiễm trùng cần sử dụng kháng sinh phối hợp kéo dài hơn.

Người bệnh uống nước đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Trong phẫu thuật

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều không kiểm soát được qua phẫu thuật nội soi: chuyển mổ mở.

Tổn thương thủng đại tràng ngang khi cắt mạc chẳng vị đại tràng: tùy theo mức độ tổn thương và tình trạng đại tràng có thể khâu lại chỗ thủng hoặc mở đại tràng ra da.

Thiếu máu một đoạn đại tràng ngang do tổn thương bó mạch viền của đại tràng: cắt đoạn đại tràng thiếu máu nối lại hoặc đưa hai đầu ra da tùy tình trạng của đại tràng và người bệnh.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Rò tụy: theo dõi qua dịch dẫn lưu (màu sắc, cung lượng, xét nghiệm amylase/dịch dẫn lưu), đa số các trường hợp điều trị bảo tồn, chỉ định mổ lại nếu rò tạo áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc.

Tắc ruột do dính sau mổ: hiếm gặp , theo dõi và xử trí như tắc ruột cơ học.

 

 

XXVII.289. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÂN

ĐUÔI TỤY VÀ LÁCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt thân và đuôi tụy và lách là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng để cắt bỏ toàn bộ thân tụy - đuôi tụy và lách một khối.

Chỉ định cho phẫu thuật này chủ yếu là ung thư vùng thân - đuôi tụy.

Phẫu thuật có thể kèm với nạo hạch triệt để hoặc không tùy thuộc vào từng chỉ định cụ thể.

Ranh giới cắt bỏ giữa vùng đầu tụy và thân tụy để lấy bỏ trọn thân - đuôi tụy và lách thành một khối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư của thân hoặc đuôi tụy

U lành hoặc nang thật của thân hoặc đuôi tụy có nguy cơ hóa ác nằm dính với rốn lách không thể bảo tồn lách.

Vỡ thân hoặc đuôi tụy do chấn thương (chỉ định hạn chế trong một số trường hợp): có kèm với tổn thương bó mạch lách, hoặc vỡ lách.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối ung thư ở giai đoạn T4 xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng như bó mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan hoặc đã di căn phúc mạc.

Viêm phúc mạc do vỡ thân hoặc đuôi tụy đến muộn.

Viêm tụy cấp diễn tiến.

Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật tụy có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nôi soi ổ bụng.

Các dụng cụ kiểm soát cầm máu (nếu có càng tốt) bao gồm: dao cắt siêu âm hoặc ligasure, dao đốt cầm máu lưỡng cực (bipolar), hemolock.

 

Máy cắt nối thẳng hoặc có thể gập góc (Flex) sử dụng cartridge mạch máu màu trắng 60mm.

3. Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ.

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường.

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết

CTScan bụng có tiêm thuốc hoặc MRI bụng có tương phản từ

Siêu âm qua nội soi dạ dày được chỉ định trong một số trường hợp để đánh giá giai đoạn ung thư.

Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTScan được chỉ định trong một số trường hợp để xác định chẩn đoán trước mổ

Chuẩn bị đại tràng đường uống nếu không có chống chỉ định.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, hai chân dạng và gập gối.

Người mổ chính đứng bên phải và người phụ mổ đứng bên trái, người cầm kính soi đứng giữa hai chân người bệnh .

Dàn máy mổ nội soi đặt bên trái về phía đầu người bệnh.

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thông mũi dạ dày.

Kỹ thuật:

- Vị trí trocar: Đặt 5 trocar như sau

1 trocar 10 ở rốn (kính soi).

1 trocar 5 mm hông phải đường nách trước.

1 trocar 12mm (để sử dụng máy cắt nối) ở ngang rốn đường trung đòn phải.

1 trocar 5 mm hông trái đường nách trước.

1 trocar 5 mm ở ngang rốn đường trung đòn trái.

Thám sát ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc và di căn gan, hạch quanh tụy, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u ).

Treo gan để có phẫu trường thuận lợi.

Chuyển tư thế người bệnh đầu cao nghiêng phải.

Cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối để bộc lộ toàn bộ tụy.

Phẫu tích theo bó mạch đại tràng giữa vào bờ dưới tụy để bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Phẫu tích ngay vùng cổ tụy (ranh giới giữa đầu và thân tụy) phía sau tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên đến bờ trên tụy.

Người mổ phụ nâng dạ dày lên và vén tụy xuống phía dưới, người mổ chính phẫu tích và nạo hạch (đối với ung thư) dọc theo động mạch gan và các nhánh của động mạch thân tạng ở bờ trên tụy.

Bộc lộ tĩnh mạch cửa ở bờ trên tụy. Tạo đường hầm mặt sau cổ tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Luồn dây để nâng cổ tụy tách biệt ra khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa.

Cắt ngang cổ tụy bằng máy cắt nối thẳng.

Phẫu tích thân và đuôi tụy từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Phía bờ dưới tụy phẫu tích tụy ra khỏi mạc treo đại tràng ngang, phía bờ trên tụy phẫu tích để cắt theo trình tự động mạch lách rồi đến tĩnh mạch lách tận gốc.

Cắt bỏ toàn bộ thân - đuôi tụy và lách một khối.

Kiểm tra cầm máu và khâu tăng cường mỏm cắt tụy bằng chỉ đơn sợi tan (như PDS 4.0). Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu cạnh mỏm cắt tụy.

Mở rộng vết mổ trocar rốn hoặc mở bụng nhỏ trên vệ để lấy bệnh phẩm.

VI. THEO DÕI

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu.

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Các trường hợp khác có nhiễm trùng cần sử dụng kháng sinh phối hợp kéo dài hơn.

Người bệnh uống nước đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều không kiểm soát được qua phẫu thuật nội soi: chuyển mổ mở.

Tổn thương thủng đại tràng ngang khi cắt mạc chẳng vị đại tràng: tùy theo mức độ tổn thương và tình trạng đại tràng có thể khâu lại chỗ thủng hoặc mở đại tràng ra da.

Thiếu máu một đoạn đại tràng ngang do tổn thương bó mạch viền của đại tràng: cắt đoạn đại tràng thiếu máu nối lại hoặc đưa hai đầu ra da tùy tình trạng của đại tràng và người bệnh.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

Rò tụy: theo dõi qua dịch dẫn lưu (màu sắc, cung lượng, xét nghiệm amylase/dịch dẫn lưu), đa số các trường hợp điều trị bảo tồn, chỉ định mổ lại nếu rò tạo áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc.

Tắc ruột do dính sau mổ: hiếm gặp, theo dõi và xử trí như tắc ruột cơ học.

 

 

XXVII.298.PHẪU THUẬT CẮT LÁCH NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Lách là tạng nằm sâu trong vòm hoành bên trái, bản chất nhu mô lách rất giòn, dễ chảy máu và mỗi khi đã chảy máu thì rất khó cầm máu. Cắt lách nội soi được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới bởi Delaitre B vào năm 1991. Đến nay phẫu thuật cắt lách nội soi đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới cũng như trong nước cho hầu hết các bệnh lý của lách.

II . CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu.

Bệnh lý cường lách.

Thiếu máu huyết tán.

U nang hoặc áp xe lách.

Chứng phình động mạch trong động mạch lách.

Cục máu đông trong mạch máu của lách.

Ngoài ra còn có một số trường hợp bệnh lý ác tính nhưng chỉ định hạn chế:

Bệnh bạch cầu hay một số loại U lymphoma có thể ảnh hưởng đến các tế bào giúp cơ thể chống lại các bệnh nhiễm trùng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung.

Lách có kích thước quá lớn (độ IV).

Tăng áp tĩnh mạch cửa.

Lách lớn trong các trường hợp rối loạn tăng sinh tủy xương.

Chấn thương lách mức độ nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi.

2. Phương tiện:

Hệ thống nội soi của hãng Kart Storz cùng với các dụng cụ nội soi chuyên dụng.

Các endo GIA stappler

Dao điện đơn cực

Dao siêu âm

Dao hàn mạch

3. Người bệnh:

Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CTsccaner bụng.

Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối loạn do tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu - cầm máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu), thiếu dinh dưỡng, suy chức năng gan.

Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng dễ xảy ra đối với người bệnh chuẩn bị cắt lách: vaccine ngừa các loại nhiễm trùng nặng như pneumococcus, eningococcus, hemophilus influenza cũng rất cần thiết.

Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn 8h trước phẫu thuật.

Thụt tháo nhẹ trước phẫu thuật.

Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3: 1g x 1 lọ TMC trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật:

Người bệnh cần được kiểm tra hồ sơ cũng như đo mạch, huyết áp, nhiệt độ trước khi được tiến hành phẫu thuật.

Người bệnh được gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh nằm ngửa, dạng hai chân, bàn phẫu thuật nghiêng phải 60 , đầu cao chân thấp 45⁰ - 60º, tay trái vắt cao, có độn ở vùng ngực.

Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ đứng bên phải người bệnh cầm camera và vén thuỳ trái của gan hoặc phẫu thuật viên và người phụ 1 đứng bên phải người bệnh, người phụ 2 đứng bên trái người bệnh.

Đặt 3 hoặc 4 trocar vào ổ bụng

Trocar 10mm ở dưới rốn theo phương pháp mở Hasson cho ống kính, bơm hơi ổ bụng với áp lực 10-12mmHg, đưa ống kính quan sát và đặt tiếp các trocar,

Trocar 5 mm hoặc 10mm dưới hạ sườn trái đường nách trước tương ứng tay phải của phẫu thuật viên dùng để phẫu tích.

Trocar 5mm dưới hạ sườn trái gần đường giữa tương ứng với tay trái của phẫu thuật viên dùng để kẹp và nâng tổ chức để phẫu tích.

Trocar 5mm dưới mũi ức (nếu cần) dùng để vén thùy trái của gan và hút, súc rửa trong quá trình phẫu thuật.

Sau khi nội soi vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá tình trạng của lách, tiếp theo đánh giá có khả năng có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi hay không sau đó tiến hành.

Hạ đại tràng góc lách để bộc lộ rộng vùng lách hay cắt dây chằng lách đại tràng.

Giải phóng cực dưới lách bằng đốt điện, phẫu tích và cắt các mạch máu của cực dưới lách bằng hemalock hoặc có thể sử dụng dao siêu âm nếu có.

Giải phóng mặt sau lách (cắt dây chằng lách thận và tổ chức liên kết giữa lách và thận, cắt dây chằng hoành lách) sát với cực trên và các các nhánh phình vị của dạ dày, đốt các mạch máu này nếu nhỏ.

Tiếp theo sẽ giải phóng dây chằng vị - lách từ phía trước. Đến đây việc bộc lộ cuống lách rất dễ dàng và có nhiều cách để kiểm soát bó mạch lách như buộc bằng chỉ, kẹp bằng clip (thắt động mạch trước và tĩnh mạch sau), hoặc sử dụng endo GIA stapler.

Cho lách vào túi, cắt thành các miếng nhỏ và đưa lách ra ngoài qua đường mổ nhỏ ở trocar rốn.

Kiểm tra cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu hố lách.

Đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

Người bệnh sau mổ theo dõi toàn trạng, tình trạng huyết động, tuần hoàn, hô hấp, tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau mổ, bắt đầu cho ăn nhẹ sau khi người bệnh có trung tiện.

Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch.

Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2-3 sau mổ.

Kiểm tra các xét nghiệm như công thức máu sau phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tỉ lệ tai biến và biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và trọng lượng của lách, tuổi và cân nặng của người bệnh … các biến chứng bao gồm:

Chảy máu: có thể theo dõi và truyền máu, trong một số trường hợp chảy máu nhiều cần phải mổ lại để cầm máu.

Áp xe tồn lưu hố lách: Điều trị kháng sinh tích cực, nếu kích thước to có thể chọc hút dưới siêu âm.

Nhiễm trùng các lỗ trocar: Điều trị kháng sinh tích cực, vệ sinh, thay băng vết mổ hàng ngày.

Viêm tụy: Điều trị theo hướng viêm tụy cấp.

Huyết khối tĩnh mạch sâu: Vận động và điều trị tiêu sợi huyết.

Thương tổn các cơ quan kế cận như dạ dày, đại tràng hoặc tụy, cơ hoành. Tùy thuộc vào các thương tổn của các co quan mà có thái độ xử trí thích hợp.

Các biến chứng của phẫu thuật nội soi nói chung. Tùy thuộc vào các thương tổn và biến chứng để có thái độ xử trí thích hợp.

 

XXVII.299.PHẪU THUẬT CẮT LÁCH BÁN PHẦN NỘI SOI

I.  ĐẠI CƯƠNG

Lách có vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng miễn dịch và đề kháng của ký chủ đối với các yếu tố nhiễm trùng. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh được rằng những người bệnh sau cắt lách sẽ có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng quá phát sau cắt lách, vì vậy phẫu thuật điều trị cắt lách bán phần được đặt ra và mang lại những hiệu quả nhất định.

Phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần bao gồm cắt một phần nhu mô cực trên hay cực dưới lách tùy theo vị trí của thương tổn.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp nang lách kích thước lớn ở cực trên hoặc cực dưới của lách.

U lách lành tính.

Các thương tổn di căn ở lách từ các cơ quan khác (ung thư buồng trứng, u bao sợi thần kinh).

Chứng hồng cầu hình tròn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu.

Bệnh lý cường lách.

Bệnh bạch cầu hay một số loại U lymphoma

Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung.

Lách có kích thước quá lớn

Tăng áp tĩnh mạch cửa.

Lách lớn trong các trường hợp rối loạn tăng sinh tủy xương.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi.

2.Phương tiện:

- Hệ thống nội soi của hãng Kart Storz cùng với các dụng cụ nội soi chuyên dụng.

Dao điện đơn cực

Dao siêu âm

Dao hàn mạch

3. Người bệnh:

Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CTsccaner bụng.

Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối lọan do tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu - cầm máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu), thiếu dinh dưỡng, suy chức năng gan.

Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng dễ xảy ra đối với người bệnh chuẩn bị cắt lách: vaccine ngừa các loại nhiễm trùng nặng như pneumococcus, meningococcus, hemophilus influenza cũng rất cần thiết.

Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn 8 h trước phẫu thuật.

Thụt tháo nhẹ trước phẫu thuật.

Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3, 1 g x 1 lọ TMC trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thực hiện kỹ thuật

Người bệnh cần được kiểm tra hồ sơ cũng như đo mạch, huyết áp, nhiệt độ trước khi được tiến hành phẫu thuật.

Người bệnh được gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh nằm ngữa, dạng hai chân, bàn phẫu thuật nghiêng phải 60 , đầu cao chân thấp 45⁰ - 60º, tay trái vắt cao, có độn ở vùng ngực.

Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ đứng bên phải người bệnh cầm camera và vén thuỳ trái của gan hoặc phẫu thuật viên và người phụ 1 đứng bên phải người bệnh, người phụ 2 đứng bên trái người bệnh .

Đặt 3 hoặc 4 trocar vào ổ bụng.

Trocar 10mm ở dưới rốn theo phương pháp mở Hasson cho ống kính, bơm hơi ổ bụng với áp lực 10-12mmHg, đưa ống kính quan sát và đặt tiếp các trocar

Trocar 5 mm hoặc 10mm dưới hạ sườn trái đường nách trước tương ứng tay phải của phẫu thuật viên dùng để phẫu tích.

Trocar 5mm dưới mũi ức (nếu cần) dùng để vén thùy trái của gan và hút rửa trong quá trình phẫu thuật.

Sau khi nội soi vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá tình trạng, vị trí cũng như kích thước của thương tổn, tiếp theo đánh giá có khả năng có thể thực hiện được phẫu thuật cắt lách bán phần nội soi hay không và nhu mô lách còn lại sau cắt là bao nhiêu phần trăm.

Nếu thương tổn ở cực dưới và có chỉ định cắt phần dưới của lách tiến hành hạ đại tràng góc lách để bộc lộ rộng vùng lách hay cắt dây chằng lách đại tràng.

Giải phóng cực dưới lách bằng đốt điện, phẫu tích và cắt các mạch máu của cực dưới lách bằng hemalock hoặc có thể sử dụng dao siêu âm nếu có.

Nếu thương tổn ở cực trên và có chỉ định cắt phần trên của lách tiến hành giải phóng và cắt dây chằng hoành lách, các các nhánh phình vị của dạ dày, đốt các mạch máu này nếu nhỏ, tiếp theo sẽ giải phóng dây chằng vị - lách từ phía trước. Các mạch máu ở phần cực lách tổn thương được buộc hoặc kẹp clip, phần nhu mô lách tương ứng bị thiếu máu sẽ thay đổi màu sắc.

Thương tổn cùng với nhu mô lách sẽ được cắt bỏ với bờ phẫu thuật cách vùng thay đổi màu sắc khoảng 1cm về phía nhu mô lách bị thiếu máu bằng dao siêu âm. Cầm máu mặt cắt bằng đốt lưỡng cực các điểm chảy máu và phủ surgicel lên toàn bộ mặt cắt.

Dẫn lưu hố lách sau khi hoàn tất kiểm tra cầm máu, bỏ thương tổn vào túi, cắt thành các miếng nhỏ và đưa thương tổn và nhu mô lách ra ngoài qua đường mổ nhỏ ở trocar rốn.

Đóng các lỗ trocar rốn.

VI. THEO DÕI

- Người bệnh sau mổ theo dõi toàn trạng, tình trạng huyết động, tuần hoàn, hô hấp, tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau mổ, bắt đầu cho ăn nhẹ sau khi người bệnh có trung tiện.

Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch.

Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2-3 sau mổ.

Làm các xét nghiệm về huyết học sau mổ.

VII. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Tỉ lệ tai biến và biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và trọng lượng của lách, tuổi và cân nặng của người bệnh … các biến chứng bao gồm:

Chảy máu: Có thể theo dõi và truyền máu, trong một số trường hợp chảy máu nhiều cần phải mổ lại để cầm máu

Abscess tồn lưu hố lách: Điều trị kháng sinh tích cực, nếu kích thước to có thể chọc hút dưới siêu âm.

Nhiễm trùng các lỗ trocar: Điều trị kháng sinh tích cực, vệ sinh, thay băng vết mổ hằng ngày.

Viêm tụy: Điều trị theo hướng viêm tụy cấp.

Huyết khối tĩnh mạch sâu: Vận động và điều trị tiêu sợi huyết

Thương tổn các cơ quan kế cận như dạ dày, đại tràng hoặc tụy, cơ hoành: tùy thuộc vào các thương tổn của các co quan mà có thái độ xử trí thích hợp.

Các biến chứng của phẫu thuật nội soi nói chung: tùy thuộc vào các thương tổn và biến chứng để có thái độ xử trí thích hợp.

 

XXVII.304. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U MẠC TREO RUỘT KHÔNG CẮT ĐOẠN RUỘT NON

 

I. ĐẠI CƯƠNG

U mạc treo ruột là một bệnh hiếm gặp gồm nhiều loại giải phẫu bệnh học tương ứng với các kế hoạch xử trí và tiên lượng khác nhau.

Các u mạc treo ruột thường được phát hiện một cách tình cờ hoặc khi đang làm chẩn đoán cho những triệu chứng mơ hồ ở bụng khác.

Chiến lược điều trị được quyết định dựa vào bản chất khối u mạc treo ruột, liên quan của u mạc treo ruột với các cấu trúc lân cận, và các triệu chứng có liên quan đến u.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các u mạc treo ruột có chỉ định phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là điều trị tiêu chuẩn cho cystic lymphangioma.

Bóc u cũng được khuyến cáo đối với những sang thương dạng nang đơn độc lành tính có gây ra triệu chứng (thường là đau...), như u sợi đơn độc (solitary fibrous tumor), nang nhầy (mucinous cyst), u mô liên kết (desmoid tumor), và u Castle-man. Đối với những u mạc treo ruột ác tính hoặc tiềm năng ác tính, phẫu thuật cắt thành khối R0 (en bloc) là mục tiêu đầu tiên trong tiến trình điều trị (u trung mô (mesothelioma), liposarcoma, GIST, u sợi đơn độc) và việc cắt rộng được hay không là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Đối với viêm mạc treo ruột xơ hóa thể co rút (retractile sclerosing mesenteritis) có liên quan với carcinoid ruột non, phẫu thuật cắt hoàn toàn là điều trị lý tưởng nếu nó có thể được thực hiện mà không cắt bỏ quá nhiều ruột non.

2. Các u mạc treo ruột mà chỉ định phẫu thuật còn đang bàn cãi

Kỹ thuật hình ảnh hiện đại đã làm cho việc phát hiện tình cờ các u mạc treo với sang thương rất nhỏ. Vài tác giả khuyến cáo theo dõi đối với các u mỡ và u sợi nhỏ cho đến khi chúng tăng kích thước hoặc có triệu chứng. Họ chưa đưa ra các giới hạn kích thước cụ thể. Quan điểm này gây nhiều tranh cãi trong thời đại của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, vì phẫu thuật cắt bỏ giúp người bệnh không những giúp người bệnh không cần phải theo dõi lâu dài mà còn tránh được các nguy cơ của các biến chứng do hiệu ứng khối choán chỗ (xoắn ruột).

Theo dõi điều trị các u mô liên kết mạc treo vẫn đang rất tranh cãi. U mô liên kết mạc treo không triệu chứng nên được theo dõi từ đầu, vì 10% các sang thương này sẽ tự thoái lui. Các u có triệu chứng nhưng không có biến chứng có thể được cắt bỏ nếu chúng nhỏ, giới hạn rõ, và khôngg xâm lấn các cấu trúc xung quanh. Với những u mô liên kết phát triển nhanh hoặc không thể cắt được, điều trị nội khoa với NSAIDS, nội tiết tố, hoặc hóa trị đã được ứng dụng. Như 1 cách cuối cùng, phẫu thuật cắt bán phần khối u sau đó xạ trị với u còn sót lại đã được đề nghị. Phác đồ điều trị đã được đề xuất bới Elias và cộng sự đối với u mô liên kết rời rạc và bởi Latchford và cộng sự đối với u mô liên kết với FAP.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các u mạc treo ruột không có chỉ định phẫu thuật:

Lymphomas: hóa trị là điều trị ban đầu.

Lymphangiomas: khi triệu chứng là tối thiểu hoặc phẫu thuật cắt bỏ được hoàn toàn là không chắc chắn, vì nguy cơ tái phát tại chỗ là 10 -15%. Bơm các chất làm xơ hóa vào trong nang lặp đi lặp lại có thể kiểm soát triệu chứng khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là không thể.

Viêm mạc treo xơ hóa (sclerosing mesenteritis): trong giai đoạn sớm của hoại tử mỡ, vì có xu hướng tự thoái lui mà không cần điều trị. Trong khi diễn tiến của viêm mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis) là hay thay đổi, khả năng viêm mạc treo xơ hóa diễn tiến thuận lợi cao hơn bất lợi- trong khoảng thời gian vài tháng đến vài năm, quá trình viêm có khuynh hướng giảm đi hoặc thậm chí trở về như tình trạng bình thường. Điều trị nội khoa với các thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định cho những trường hợp nặng với các dấu hiệu toàn thân. Khi viêm mỡ mạc treo hoặc thể sợi tiến triển của viêm mạc treo ruột co rút gây tắc ruột, phẫu thuật khi đó mới được chỉ định (nối tắt, mở ruột ra da). Nhưng ngay cả giai đoạn co rút của viêm mạc treo ruột, lâm sàng thường lành tính và ổn định.

Bệnh Whipple được điều trị nội khoa với trimethoprim-sulfa trong ít nhất 9 tháng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên khoa ngoại tiêu hóa có kỹ năng và thành thạo các thao tác trong mổ nội soi, bác sỹ gây mê có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng.

Bộ nội soi ổ bụng: monitor, camera, nguồn sáng, nguồn khí CO_2.

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch bụng.

Hệ thống dao điện đơn cực, lưỡng cực và dao cắt đốt siêu âm. Các dụng cụ kẹp ruột, vén, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa, huyết học, nước tiểu,...). Chụp Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi).

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế:

Người bệnh:

Nằm ngửa, đặt thông bàng quang.

Đầu thấp, nghiêng trái họặc nghiêng phải, tùy vị trí thương tổn.

Kíp phẫu thuật: Tùy vị trí u mạc treo.

Kỹ thuật cắt u mạc treo:

- Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3-4 trocars, trocar đầu tiên 10mm đặt ở dưới rốn hoặc trên rốn (trên người bệnh có vết mổ cũ), tất cả các trocar còn lại được đặt tùy thuộc vào vị trí của u mạc treo. Bơm CO₂ với áp lực 10-12mmHg.

Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng của u mạc treo ruột và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng...), tiến hành cắt u mạc treo ruột.

Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột không cắt đoạn ruột non thường được chỉ định đối với các sang thương lành tính hoặc không có tiềm năng hóa ác: mở phúc mạc quanh u, bóc tách u ra khỏi các mô xung quanh, có thể dùng đốt điện, bipolar hoặc dao cắt đốt siêu âm trong quá trình phẫu tích kết hợp với phẫu tích tù, trong trường hợp u là nang mạc treo to quá có thể dùng kim chọc hút để làm nhỏ bớt nang thuận tiện cho việc cầm nắm nội soi, chú ý trong trường hợp bóc nang mạc treo, cố gắng lấy trọn được thành nang, vì nguy cơ tái phát cao khi để sót lại thành nang mạc treo, cũng như nguy cơ khi u là ác tính (<3%). Sau khi lấy được toàn bộ u hoặc nang mạc treo, tiến hành bỏ u mạc treo vào bao bệnh phẩm (endobag) và lấy ra ngoài qua lỗ trocar rốn, có thể mở rộng vết mổ vùng rốn để dễ dàng lấy bệnh phẩm được nguyên vẹn.

VI. THEO DÕI

Rút thông tiểu, thông mũi dạ dày sớm nhất có thể.

Có thể cho uống nước đường sau 24 giờ.

Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng tùy trường hợp, thường rút sau 24 giờ nếu dịch dẫn lưu<100 ml trong vòng 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong lúc mổ: chảy máu do các chỗ kẹp cắt mạch máu mạc treo ruột không chặt, hoặc không nhận biết được mạch máu trước đi đốt điện. Xử trí bằng khâu cầm máu hoặc kẹp lại bằng clip, dao đốt lưỡng cực. Nếu không cầm máu nội soi được thì chuyển sang mổ mở để cầm máu, tránh để tụ máu lớn trong mạc treo.

Sau mổ:

Chảy máu ổ bụng sau mổ: cần mổ lại sơm để kiểm tra và xử lý cầm máu

Tắc ruột sau mổ.

Vì không phải cắt đoạn ruột non nên không thường gặp các biến chứng của hội chứng ruột ngắn, xì miệng nối, hẹp miệng nối....