I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở

bụng và mở tử cung

Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và khộng có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điệu trị sớm tiền sản giật Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai. Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi và sản phụ. Đây là bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có thể gây tử vong hoặc bệnh lý mắc phải cho mẹ và cho con do chảy máu và đẻ non. Theo giải phẫu rau tiền đạo được chia thành 5 loại là: rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau tiền đạo trung tâm Các bệnh lí toàn thân kể trên đều có thể dẫn đến các biến chứng rất nặng nề: mất máu cấp, rối loạn đông máu, suy đa tạng... hậu quả phải cắt tử cung trong phẫu thuật thậm chí nguy hiểm tính mạng 

II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý tiền sản giật – sản giật:

Tiền sản giật nặng: có 1 hoặc nhiều trong các triệu chứng sau

Huyết áp tâm thu ≥ 160 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mm Hg 

Protein/ niệu ≥ 3,5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên)

Thiểu niệu, nước tiểu < 20 ml/giờ Creatinine / huyết tương > 1.3 mg/dL 

Tiểu cầu < 100,000/mm3 

Tăng men gan ALT hay AST (gấp 3 lần ngưỡng trên giá trị bình thường) 

Ure máu > 360mmol/l

Nhức đầu hay nhìn mờ 

Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

Sản giật 

Bệnh lý rau bong non chỉ định mổ tối cấp cứu

Bệnh lý rau tiền đạo:

Rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm hoặc rau cài răng lược: mổ chủ động khi thai đủ tháng hoặc khi có chảy máu nhiều Rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép chảy máu nhiều không đủ điều kiện theo dõi chuyển dạ 

III. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

Sản phụ được dự phòng corticoid nếu có các yếu tố nguy cơ trong quá trình mang thai Vừa hồi sức, điều chỉnh huyết động vừa tiến hành phẫu thuật 

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kíp gây mê hồi sức Kíp phẫu thuật Nữ hộ sinh, bác sĩ sơ sinh đón và hồi sức nhi

Phương tiện, dụng cụ, thuốc

Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân 

Bộ dụng cụ mổ lấy thai đã tiệt trùng, dự phòng bộ dụng cụ cắt tử cung Phương tiện chăm sóc và hồi sức sơ sinh 

Các thuốc để hồi sức và các thuốc dùng trong sản khoa, đặc biệt là máu và các dịch thay thế máu, tiểu cầu, các yếu tố đông máu 

Người bệnh

Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan phẫu thuật

Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Mở bụng:

Có thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van vệ 

Thì 2. Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung 

Thì 3. Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến màng ối. 

Mở đoạn dưới tử cung ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử cung sang hai bên. 

Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới. 

Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8-10cm. 

Thì 4. Lấy thai và rau:

Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ Kẹp và cắt dây rốn Tiêm tĩnh mạch chậm(qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần Kiểm tra và kẹp các mạch máu lớn đang chảy 

Thì 5. Khâu vết rạch tử cung và phúc mạc:

Khâu phục hồi lớp cơ tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa hay không có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Không nên khâu cả lớp nội mạc tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ Nếu cần thì khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong quá trình phẫu thuật nếu tử cung có kém chảy máu không cầm tiến hành khâu cầm máu bằng các mũi chữ X, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, mũi B-lynch.. Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn trong trường hợp chảy máu không cầm hoặc rối loạn đông máu nặng, phong huyết tử cung rau 

Thì 6. Lau sạch ổ bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần, đếm đủ gạc:

Thì 7: Đóng thành bụng theo từng lớp. Đặt dẫn lưu vết mổ nếu cần thiết

Thì 8: Lấy máu và lau âm đạo 

VI. THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

Theo dõi sau phẫu thuật 

Mạch, huyết áp, toàn trạng, bài tiết nước tiểu 

Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung ra 

Vết mổ thành bụng. Các dẫn lưu Xét nghiệm sinh hóa, huyết học 

Trung tiện 

Chăm sóc 

Cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật 

Điều chỉnh huyết động và kiểm soát chức năng đông cầm máu 

Tiếp tục điều trị nội khoa tình trạng bệnh lý sản khoa theo phác đồ . 

Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng khi chưa trung tiện, ăn bình thường khi đã có trung tiện) 

Vận động sớm 

Cho con bú sớm 

Kháng sinh điều trị 

VI. BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Rối loạn huyết động

Rối loạn đông máu

Suy đa tạng

Chảy máu

Chấn thương thai nhi

Chấn thương ruột

Rạch vào bàng quang

Thắt vào niệu quản

Sau phẫu thuật

Rối loạn huyết động

Rối loạn đông máu

Suy đa tạng

Nhiễm trùng vết mổ, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết.

Chảy máu do nhiễm trùng vết mổ tử cung