I. Đại cương.

- Vết thương sọ não là vết thương làm rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng cứng làm cho khoang dưới nhện thông với môi trường bên ngoài.

- Chính vì sự thông thương với môi trường bên ngoài nên nguy cơ chính của VTSN là nhiễm khuẩn mà chủ yếu là viêm màng não, trước kia nhiễm khuẩn do VTSN là những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao, nhiều biến chứng thần kinh, nhưng ngày nay nhiều loại kháng sinh mới, phổ rộng ngấm tốt qua hàng rào máu não nên nhiễm khuẩn do VTSN không còn đáng lo ngại như trước kia. Tuy nhiên có một số trường hợp VTSN lỗ vào nhỏ, khi có chảy máu, máu không ra được vết thương sọ máu cục bít tắc có thể hình thành khối máu tụ chèn ép não, hoặc những vết thương sâu vào não thất dễ gây chảy máu não thất, hay vết thương xuyên thấu não làm tổn thương nhiều tổ chức não, phù não làm bệnh nhân hôn mê, giống như chấn thương sọ não kín.

- Nhiễm khuẩn vết thương nói chung và vết thương sọ não hở nói riêng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian, tác nhân gây ra vết thương rạch hay bẩn, tính chất của vết thương sắc gọn hay giập nát, có các tổn thương phối hợp hay không, vị trí vết thương 9 vùng nhiều mạch nuôi thì nguy cơ nhiễm khuẩn ít hơn), cơ địa của người bệnh, tuổi và mức độ săn sóc y tế.

- Chẩn đoán thường không khó, dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

- Vết thương sọ não được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời sẽ cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng.

- Hiện nay, VTSN chủ yếu do tai nạn giao thông.

II. Chỉ định phẫu thuật.

- Hầu hết các vết thương sọ não hở đều phải mổ cấp cứu. Ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt như lỗ vào quá nhỏ, quá nhiều lỗ vào hoặc vết thương có lỗ vào từ mặt, cằm hoặc cổ.

III. Chuẩn bị.

1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên thần kinh
- Hai phụ mổ
- Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp
- Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài

2. Người bệnh:
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biếnchứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h.
3. Phương tiện
Bộ dụng cụ đại phẫu, một số dụng cụ chuyên về phẫu thuật thần kinh, thuốc, dịch truyền…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

IV. Các bước tiến hành
1. Tư thế:
- Tùy theo thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật
- Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản
- Bước 2: Rạch da hình chữ S mở rộng vết thương về 2 phía, vết mổ đủ rộng đề nhìn thấy toàn bộ xương lún. Trong trường hợp vết thương nhỏ hoặc vùng lún xương rộng, cần vết mổ rộng để xử trí các tổn thương ở phía trong hoặc vết thương nhỏ vùng trán cần tránh sẹo nên cắt lọc khâu vết thương, sau đó rạch da hình vòng cung hoặc rạch da trán 2 bên.

- Bước 3: Xử lý tổn thương.
+ Cầm máu bằng dao điện, tốt nhất là dao điện 2 cực.

+ Đặt ecarteur tự động vén rộng vết mổ, có thể dùng 2 van vén tự động nếu vết mổ rộng.

+ Xương sọ: Dùng gouse gặm bỏ những mảnh xương vụn, gặm xương đến khi nào bộc lộ được màng não.

Những trường hợp không dùng gouse gặm được, cần khoan sọ cạnh vùng lún, sau đó dùng dụng cụ nâng xương lún và lấy bỏ dần các mảnh vỡ, lún.

Những trường hợp vết thương sạch có thể để lại những mảnh xương lớn sau khi làm sạch, chú ý xương sọ người lớn rất dễ chảy máu nên nhiều khi phải lấy bỏ xương mới cầm máu được. Nếu vết thương bẩn cần lấy bỏ những mảnh xương vỡ, chú ý động tác lấy bỏ xương không được làm tổn thương não và màng não, đặc biệt chú ý khi lấy các mảnh xương gần xoang tĩnh mạch dễ làm rách xoang.

Cầm máu xương bằng cire nhưng hạn chế tối đa nếu dùng nhiều dễ viêm xương sọ. Trong vết thương sọ não hở vùng mổ không vô trùng nên hạn chế để lại các dị vật ở vùng mổ như chỉ khâu, cire, surgicel.

+ Màng não: mở rộng màng não để xử trí những tổn thương ở trong não. Sau khi xử trí xong những tổn thương ở phía trong màng não tùy theo tình trạng vết thương mà có thể đóng kín màng não hoặc để hở.

Nếu vết thương đến sớm sạch thì cần đóng kín màng cứng bằng chỉ nilon 4/0, trong trường hợp màng não bị rách nát không đủ để đóng cần vá màng não bằng cân cơ thái dương, chú ý lấy xa vùng vết thương vì ở ngay vết thương dễ bị nhiễm khuẩn.

Nếu vết thương đến muộn, bẩn nên để hở màng não, tuy nhiên khi để hở màng não có nguy cơ rò nước não tủy, nấm não và đặc biệt nguy cơ động kinh sau mổ tăng.

Khâu treo màng não vào xương hoặc cân galea để tránh máu tụ ngoài màng cứng.

+ Tổ chức não:

Lấy bỏ tổ chức não dập, máu tụ bằng cách dùng máy hút áp lực thấp, để tránh tổn thương thêm tổ chức não lành, đặc biệt là các vùng chức năng của não. Khi vết thương sọ não vào vùng chức năng quan trọng như vùng vận động, vùng cảm giác, vùng tiếng nói không nên sử dụng máy hút mà nên dùng nước bơm cho tổ chức não dập, máu tụ trôi ra, nếu chảy máu dùng dao điện lưỡng cực số thấp từ 8-10 để cầm máu.

Lấy bỏ các dị vật nhỏ, ở gần vết thương, những dị vật ở xa không cố lấy vì nếu không sẽ làm tổn thương tổ chức não lành, đặc biệt là vùng vận động tiếng nói.

Cầm máu bằng dao điện, tốt nhất là dao lưỡng cực để tần số thấp 10-12 để hạn chế tổn thương não lành.
- Bước 4: Đóng vết mổ 02 lớp (bắt buộc), có thể kèm dẫn lưu
Một số thể đặc biệt.

- Vết thương sọ não xoang hơi trán:

Xử lý vết thương xoang hơi như làm sạch niêm mạc xoang cầm máu.

Đóng kín màng não tuyệt đối, ngay cả với vết thương bẩn.

Bịt kín lỗ thông từ xoang trán xuống mũi bằng cơ hoặc cire trộng betadine.

Nếu có cồn sinh học thì bơm vào phía ngoài màng cứng để đảm bảo không rò dịch não tủy.

- Vết thương sọ não hở vào não thất.

Thường gây chảy máu não thất vì vậy trong mổ cần vén được vào não thất cầm máu thành não thất.

Nên dẫn lưu não thất ra ngoài tránh giãn não thất, gây tăng áp lực nội sọ và tránh tắc não thất do máu cục. Dẫn lưu não thất luồn dưới da cách vết mổ càng xa càng tốt, ít nhất 10cm, trên lỗ tai ngoài 10-12 cm, rút sớm nhất có thể.

Có thể dùng nội soi kết hợp bơm rửa và lấy máu cục não thất.

Dùng kháng sinh phổ rộng liểu cao.

V. Theo dõi và xử trí tai biến
- Theo dõi
. Toàn thân: Thở, mạch huyết áp
. Tình trạng thần kinh
. Chảy máu sau mổ
. Dẫn lưu sọ
. Viêm màng não, não ( đặc biệt nếu có rách màng cứng kèm theo)
 

- Xử trí tai biến
. Chảy máu: mổ lại để cầm máu, truyền máu
. Động kinh: thuốc điều trị động kinh
. Viêm màng não: chọc dịch, cấy v