ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước phát triển. Ngộ độc cấp xảy ra trong các hoàn cảnh khác nhau: cố ý, không mong muốn. Các triệu chứng và dấu hiệu của ngộ độc dễ thay đổi là những thách thức cho thầy thuốc, đặc biệt khi bệnh nhân có rối loạn ý thức hay tiền sử không rõ ràng. Các loại hóa chất sử dụng trong công nghiệp, nông nghiệp, các hóa chất sử dụng trong bảo quản và chế biến thực phẩm đang được sử dụng rộng rãi. Trong mỗi loại như vậy lại có rất nhiều nhóm khác nhau, cả về độc tính, cơ chế gây độc và thuốc đối kháng. Có những loại độc tính cao, tác dụng nhanh, đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới có thể cứu sống người bệnh. Do nhiều nguyên nhân khác nhau, số ca ngộ độc vẫn ngày càng gia tăng gây tiêu tốn nhiều tiền của của xã hội.

Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1999 có hơn 3 triệu ca ngộ độc với 251.881 ca tử vong trên thế giới.

Theo trung tâm chống độc Bạch Mai từ năm 2001 đến 2003 số bệnh nhân ngộ độc tăng 14 lần ( 1998: 118 BN  è 2003: 1669 BN).

 Tỷ lệ tử vong cao: theo thống kê tại 33 bệnh viện của Vụ điều trị - Bộ y tế năm 2000  có 5479 ca ngộ độc cấp, tử vong 128 ca.

Trong những năm gần đây, tình trạng ngộ độc cấp nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc ngày càng tăng, với nhưng loại chất độc đa dạng, biểu hiện và diễn biến lâm sàng phức tạp. Đặc biệt trong năm 2014 khoa Hồi sức tích cực – Chống độc đã điều trị nhiều trường hợp ngộ độc cấp nặng trong các vụ ngộ độc tập thể nghiêm trọng ( Ngộ độc Methanol, ngộ độc khí, ngộ độc Paraquat…) và hậu quả để lại rất nặng cho các bệnh nhân và gia đình.

Ngộ độc cấp là vấn đề thời sự được nhiều người quan tâm. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong 2 năm 2015 - 2016 với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ngộ độc cấp.

 

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về ngộ độc cấp

1.1.1. Chất độc và ngộ độc cấp

Chất độc là chất có thể gây hậu quả độc hại cho cơ thể từ mức độ nhẹ (đau đầu, buồn nôn...) tới mức độ nặng (rối loạn ý thứ, hôn mê...), có thể gây chết người.

Paracelus đã nói: “Tất cả mọi chất đều là chất độc, không có chất nào không phải là chất độc. Liều lượng thích hợp sẽ phân biệt được một chất độc và một thuốc.”

Phơi nhiễm chất độc có nghĩa là tiếp xúc với chất độc đó.

Một ngộ độc xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi tiếp xúc với một hoặc vài lần với một chất độc nào đó được gọi là ngộ độc cấp.

Phân biệt với ngộ độc mạn: là ngộ độc xảy ra sau nhiều lần phơi nhiễm với chất độc, trong nhiều tháng, nhiều năm, làm thay đổi sâu sắc về cấu trúc, chức phận tế bào, điều trị khó.

1.1.2. Sơ lược về lịch sử ngộ độc cấp

Chất độc và ngộ độc đã có lịch sử tồn tại hàng ngàn năm. Chất độc đóng vai trò quan trọng trong lịch sử loài người. Cùng với những hiểu biết mới về tự nhiên, con người dần dần phát hiện được chất độc và tách chiết chất độc từ cây cỏ, nọc độc, và khoáng chất.

- Cây độc: củ ấu tàu, mã tiền, thuốc phiện, vỏ sắn...

- Động vật: cá nóc, bọ cạp, rắn độc...

- Chất khoáng độc: chì, thủy ngân, arsen..

Trong thế chiến thứ II, các thuốc và hóa chất mới phát triển  nhanh chóng vá được sử dụng rộng rãi trên nhiều lĩnh vực làm nguy cơ nhiễm độc và chết do ngộ độc càng nhiều.

1.1.3. Đặc điểm địa lý, hành chính tỉnh Quảng Ninh

Quảng Ninh là tỉnh ven biển thuộc vùng đông bắc, Quảng Ninh được ví như một Việt Nam thu nhỏ vì có cả biển, đảo, đồng bằng, trung du, đồi núi, biên giới.Là tỉnh duy nhất có cả đường biên giới trên bộ và trên biển với Trung Quốc. Thu hút một lượng lớn khách du lịch trong và ngoài nước tới thăm quan, nghỉ dưỡng. Với điều kiện tự nhiên thuận tiện cho phát triển công nghiệp, nông nghiệp, chế biến thì việc sử dụng các hóa dược phẩm ngày càng gia tăng, làm nguy cơ ngộ độc tăng cao. Đặt biệt các sản phẩm có xuất sứ từ Trung Quốc vói những thành phần không rõ ràng, có nhiều chất có độc tính cao.

1.1.4. Hoàn cảnh và tác nhân gây ngộ độc cấp

1.1.4.1. Hoàn cảnh:

- Do tự ý

- Do tai nạn

- Do nghề nghiệp

- Do bị đầu độc

1.1.4.2. Tác nhân:

- Thuốc:

 + An thần gây ngủ

 + Giảm đau

 + Kháng sinh

- Thuốc gây nghiện: Ma túy, rượu...

- Hóa chất.

- Động vật.

- Thực vật.

1.1.2. Sự hấp thu và thải trừ

1.1.5.1. Sự hấp thu: chất độc vào cơ thể qua 3 đường chính.

+ Đường tiêu hóa

+ Đường hô hấp

+ Da và niêm mạc

1.1.5.2. Sự thải trừ chất độc:

Qua hô hấp

Qua thận

1.2. Biểu hiện lâm sàng

1.2.1. Ngộ độc cấp ở mức độ tế bào:

Tổn thương thần kinh trung ương.

Tác động lên synap hoặc đường dẫn truyền thần kinh.

Ức chế các phản ứng sinh học.

Một số độc chất vào cơ thể được tổng hợp thành các sản phẩm độc.

 

1.2.2. Biểu hiện ngộ độc trên các hệ cơ quan:

Chất độc dù vào cơ thể bằng đường nào, sẽ được phân bố đi toàn cơ. Tùy từng chất độc, khi phân bố trong cơ thể sẽ tập trung lại và tác động lên cơ quan nào là chủ yếu. Như vậy một vòng xoắn bệnh lý tổn thương cơ này do ngộ độc cấp lại làm nặng lên về cấu trúc và chức năng của cơ quan khác, bởi cơ thể là một thể thống nhất

1.2.1.1. Máu :

Thay đổi pH và các yếu tố đông máu.

Thay đổi số lượng và chất lượng tế bào máu.

1.2.2.2. Tiêu hóa:

          Từ nhẹ đến nặng: buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, bụng chướng, đau bụng, ỉa chảy, chảy máu tiêu hóa.

1.2.2.3. Gan:

Đóng vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, chuyển hóa, khử độc và thải độc. Không một ngộ độc cấp nào, dù là do nguyên nhân gây ngộ đọc nào mà không gây độc cho gan.

1.2.2.4. Tim mạch:

Chất độc có thể gây rối loạn nhịp, giảm sức bóp cơ tim, rối loạn trương lực thành mạch.

Một số trường hợp gây ngộ độc nặng có thể tử vong ngay từ những phút đầu do rối loạn nhịp.

1.2.2.5. Thận:

Suy thận cấp thường gặp, nước tiểu đóng vai trò quan trọng trong theo dõi, điều trị, kiểm nghiệm chất độc, chẩn đoán nguyên nhân.

Thần kinh: Chất độc gây rối loạn cảm xúc, tinh thần,cảm giác, vận động, các trung khu sống.

1.2.2.6. Hô hấp:

Mọi rối loạn cơ quan khác đều gián tiếp hoặc trực tiếp ảnh hưởng tới hô hấp. Chất độc có thể trực tiếp làm tổn thương phổi, phế quản, đường hô hấp, ức chế trung khu hô hấp.

1.2.2.7. Chuyển hóa:

 Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chuyển hóa đường.

1.3. Chẩn đoán ngộ độc cấp

Chẩn đoán ngộ độc cấp trước hết là chẩn đoán lâm sàng, trong đó việc khai thác kỹ bệnh sử có vai trò hết sức quan trọng trong định hướng chẩn đoán xác định và xử trí cấp cứu. Việc đốih chiếu với các xét nghiệm độc chất phục vụ cho chẩn đoán nếu có là cần thiết.

          - Mỗi một loại ngộ độc cấp thường có những đặc điểm và triệu chứng lâm sàng nổi bật gợi ý cho  chẩn đoán: hôn mê yên tĩnh hướng tới  ngộ độc thuốc an thần, ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc thường gây co giật.

- Một số chất kháng độc vừa là thuốc xử trí cấp cứu nlõgộ độc cấp, vừa ljà phục vụ chẩn đoán tác nhân gây ngộ độc: Naloxone trong ngộ độc ma túy.

Phân độ mức độ nặng nhẹ theo bảng điểm PSS( Bảng điểm đánh giá độ nặng ngộ độc): gồm 5 độ

Độ 0: không có triệu chứng.

Độ 1- Nhẹ: triệu chứng nhẹ, thoáng qua và các triệu chứng có thể hồi phục.

Độ 2 – Trung bình: Triệu chứng rõ hoặc kéo dài.

Độ 3 – Nặng: Triệu chứng nặng đe doa tính mạng.

Độ 4: Tử vong.

1.4. Xử trí ngộ độc cấp

1.4.1. Đại cương

Xử trí ngộ độc cấp là quy trình cấp cứu toàn diện, đòi hỏi thầy thuốc phải khẩn trương, càng sớm càng tốt, mức độ nặng nhẹ và tổn thương do ngộ độc cấp liên quan chặt chẽ không chỉ với tác nhân và liều lượng đưa vào cơ thể mà còn liên quan đến thời gian và tình trạng toàn thân của người bệnh.

- Khi nói tới ngộ độc cấp là phải nói tơi thời gian.

+ Thời gian tiềm tàng: là thời gian từ khi chất độc vào cơ thể đến khi có triệu chứng đầu tiên. Thời gian này phụ thuộc tốc độ hấp thu và đột nhập các phủ tạng của chất độc.

+ Thời gian tác dụng: phụ thuộc vào sự chống đỡ của cơ thể, bằng cách làm mất độc tính của chất độc tại gan và thải trừ qua thận. Sự tích lũy và phân phối lại các chất độc vào tổ chức cũng là yếu tố quan trọng làm thay đổi thời gian tác dụng của chất đọc.

1.4.2. Các biện pháp xử trí

- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.

- Phá hủy hoặc trung hòa chất độc bằng chất kháng độc đặc hiệu.

- Ngăn ngừa hậu quả của nhiễm độc.

1.4.3. Một số nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp

- Cấp cứu ban đầu là rất quan trọng nhằm ổn định chức năng sống cho bệnh nhân.

- Khi bệnh nhân có ngừng tuần hoàn phải cấp cứu hồi sinh tim phổi ngay tại hiện trường.

1.4.4. Xử trí các dấu hiệu nguy kịch

- Hôn mê thường gây suy hô hấp cấp, sặc phổi, cần đặt ống nội khí quản.

- Co giật: cắt cơn bằng thuốc an thần, giãn cơ, đảm bảo an toàn đường thở.

- Duy trì huyết áp.

1.4.5. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể

- Rửa dạ dày

- Nhuận tràng

          - Than hoạt

          - Lợi tiểu

          - Thận nhân tạo và lọc máu

1.4.6. Điều trị bằng giải độc đặc hiệu

Các chất độc với chất giải dặc hiệu:

Chất độc hoặc thuốc	Chất kháng độc đặc hiệu
Acetaminophen	N- Acetylcysteine
Atropin và các thuốc ức chế phó giao cảm	Protigmin , Pilocacpin
Cyanua	Hydroxocobalamin
Muối kim loại nặng Hg, As, Au	BAL (dimercaprol)
Benzodiazepines	Flumazenil
Beta – block	Atropin, Glucagon
Chẹn kênh calci	Atropin, Calci, Glucagon
Phospho hữu cơ	Atropin, Pralidoxim(PAM)
Kháng Cholinesterase	Atropin, Pralidoxim(PAM)
Methemoglobin máu	Xanh methylen, Vitamin C
Ethylenen glycol	Ethanol,Thiamine, Pyrididoxine
Heparin	Protamin sulfate
Isoniazid	Pyridoxine
Methanol	Ethanol
Methotretxate	Folinic acid
Opioids	Naloxone

 

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc  cấp vào Hồi sức tích cực – Chống độc điều trị từ tháng 01/ 2015 đến tháng 10/ 2016.

2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1. Có biểu hiện lâm sàng của ngộ độc cấp:

- Đột ngột có biểu hiện bất thường trên một bệnh nhân đang khỏe mạnh hoặc có bệnh thông thường nhẹ( ho, sốt nhẹ...)

- Gồm các biểu hiện lâm sàng phù hợp với ngộ độc cấp, đặc biệt có giá trị là các triệu chứng, hội chứng đặc hiệu của một số loại ngộ độc cấp thường gặp ( hội chứng opioid, hội chứng Mucarinic..)

- Các biểu hiện lâm sàng không phải do các nguyên nhân khác gây ra.

2.1.2. Có bằng chứng nhiễm độc:

- Người khác bắt gặp bệnh nhân đang dùng thuốc, hóa chất độc có dán nhãn ghi tên rõ ràng.

- Không bắt gặp trực tiếp bệnh nhân dùng trực tiếp nhưng thấy bệnh nhân đột ngột có biểu hiện bất thường và bên cạnh có vỏ thuốc, vỏ chai lọ mở nắp.

- Không có vật chứng nhưng có xét nghiệm mang tính đặc hiệu cho loại ngộ độc( nồng độ cồn, methanol...) biến đổi phù hợp với lâm sàng.

- Có dấu vết hóa chất đặc trưng: mùi dầu hỏa, mùi thuốc trừ sâu...

- Có vết cắn, vết đốt trên người.

- Tiếp xúc với nguồn gây độc: ăn cá nóc....

2.1.3. Xét nghiệm độc chất:

- Phát hiện ra thuốc, hóa chất độc trong máu, dịch dạ dày, nước tiểu.

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn.

2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân:

- Các bệnh nhân không khai thác được hết các thông tin nghiên cứu.

- Các bệnh nhân không hoàn thành quá trình điều trị.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp quan sát mô tả.

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

- Thời gian: Từ tháng 01/ 2015 đén tháng 10/ 2016.

2.5. Phương tiện nghiên cứu:

- Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo bệnh án mẫu IPCS

2.6. Quy trình nghiên cứu:

- Quan sát mô tả các bệnh nhân ngộ độc cấp nhập viện về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, ghi nhận hiệu quả sau điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc BVĐK tỉnh Quảng Ninh.

Bệnh nhân ngộ độc cấp được quan sát mô tả và lựa chọn tại 2 thời điểm:

2.6.1. Thời điểm lúc vào viện

2.6.1.1. Bệnh sử

Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, nghề nghiệp, quan hệ với những người xung quanh, tình trạng tâm lý, hoàn cảnh khi bị ngộ độc, thông qua gia đình, bạn bè thầy thuốc định hướng:

1       . Chất độc là gì.

2       . Thời gian sử dụng đến khi được xử lý.

3       . Liều lượng chất độc vào cơ thể.

4       . Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

5       . Xử trí ban đầu là gì.

6       . Các bệnh lý có sẵn: tâm thần, tim mạch, hô hấp...

2.6.1.2. Khám lâm sàng

- Các dấu hiệu sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

- Các dấu hiệu ngộ độc cấp:

+ Thay đổi ý thức: Điểm Glasgow.

+ Kích thước đồng tử.

+ Ức chế hô hấp: Nhịp thở, biên độ thở, ngừng thở.

+ Các dấu hiệu suy giảm hô hấp.

+ Hạ thân nhiệt: nhiệt độ miệng < 35ºC

+ Các dấu hiệu của việc sử dụng chất gây độc, vết châm chích..

- Các biến chứng:

+ Phù phổi cấp.

+ Viêm phổi sặc.

+ Sốc.

+ Hạ đường máu, rối loạn điện giải...

+ Tiêu cơ vân cấp

2.6.1.3. Các xét nghiệm cơ bản.

Quan sát mô tả các kết quả về:

- Công thức máu, Ure, đường máu, điện giải đồ.

- Khí máu trước và sau khi điều trị cấp cứu.

- Kết quả Xq tim phổi.

- Điện tâm đồ: xác định rối loạn nhịp.

- Xét nghiệm hóa sinh: CK

2.7. Xét nghiệm độc chất.

2.8. Điều trị:

Sau khi quan sát mô tả và xác định người bệnh bị ngộ độc cấp, tiếp tục đánh giá xem người bệnh được xử trí những gì.

- Xem xét người bệnh có được xử trí các dấu hiệu nguy kịch không.

          - Người bệnh có được xử trí bằng các kĩ thuật nhàm hạn chế sự xâm nhập của chất độc hay không. Bao gồm những kỹ thuật loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể:

+ Các xử trí loại bỏ chất độc trên người bệnh nhân.

+ Các kỹ thuật loại bỏ chất độc ra khỏi đường tiêu hóa:

* Gây nôn: lựa chọn những trường hợp được gây nôn sau ăn hoặc uống chất độc sau 30 phút, mục đích để thu thập số liệu và đánh giá điều trị.

* Rửa dạ dày.

* Uống than hoạt hay không.

* Dùng thuốc nhuận tràng không.

- Quan sát mô tả các kĩ thuật tăng đào thải chất độc có được sử dụng với bệnh nhân ngộ độc cấp không:

+ Tăng bài niệu.

+ Kiềm hóa nước tiểu.

+ Lọc máu.

- Các thuốc giải độc đặc hiệu có được dùng cho bệnh nhan hay không và liều lượng dùng là bao nhiêu( Naloxone, N- Acetylcystein...). Số liệu lấy từ hồ sơ bệnh án trong 2 năm làm nghiên cứu.

2.9. Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mền thống kê y học

 

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm các yếu tố dịch tễ

3.1.1. Tuổi

Tuổi	Số bệnh nhân	Tần suất%
0 – 18	10	7.45
19 – 60	99	73.88
≥60	25	18.67
∑	134	100

Nhận xét: Lứa tuổi bị ngộ độc cấp chủ yếu là 19 – 60 chiếm 73.88%

3.1.2. Nghề nghiệp

Nghề nghiệp	Số bệnh nhân	Tần suất
Nông dân	8	6
Công nhân	56	41.8
Học sinh – Sinh viên	22	16.4
Khác	42	31.3
∑	134	100

Nhận xét: Tỉ lệ ngộ độc cấp cao nhất là nhóm công nhân chiếm 41.8%

3.1.3. Giới

 

Nhận xét: Không có sự khác biệt nhiều về giới.

3.1.4. Khu vực

Khu vực	Số bệnh nhân	Tần suất
Thành thị	78	58.2
Nông thôn	27	20.1
Miền núi	25	18.7
Hải đảo	4	3
∑	134	100

Nhận xét: Tỉ lệ ngộ độc gặp nhiều nhất ở thành thị (58,2%)

3.1.5. Phân bố theo thời gian trong năm

Tần suất		14	12	8	11	10	16	18	34	11
Tháng		2	3	4	5	6	7	8	9	10

Nhận xét: Tỉ lệ ngộ độc nhập viện cao nhất vào tháng 9

3.1.6. Loại ngộ độc thường gặp

Độc chất	Số bệnh nhân	Tần suất
Hóa chất trong nông nghiệp	18	13.4
Độc chất từ động  vật	68	50.8
Ma túy	12	9
Dược phẩm	14	10.5
Khác	14	10.5
∑	134	100

Nhận xét: Ngộ độc gặp nhiều nhất là độc chất từ động  vật 50.8%

3.1.7. Hoàn cảnh ngộ độc

	Số bệnh nhân	Tần suất
Tự tử	32	23.88
Không mong muốn	82	61.19
Khác	20	14.93
∑	134	100

Nhận xét: Hoàn cảnh ngộ độc chủ yếu do không mong muốn (61.19%)

3.2. Đặc điểm lâm sàng

3.2.1. Mức độ nặng lúc vào viện

Mức độ PSS	Số bệnh nhân	Tần suất %
Không	25	18.6
Nhẹ	45	33.5
Trung bình	50	37.3
Nặng	14	10.6
∑	134	100

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nặng vào viện chiếm 10.6%, chủ yếu bệnh nhân vào viện trong tình trạng trung bình 37.3%. bệnh nhân vào viện có ít triệu chứng hoặc không có triệu chứng chiếm 25.3%.

3.2.2. Phân bố theo nhóm triệu chứng

Triệu chứng	Số bệnh nhân	Tần suất
Tim mạch	14	10.4
Hô hấp	18	13.4
Tiêu hóa	26	19.4
Thần kinh	20	14.9
Da, niêm mạc.	66	49.2

Nhận xét: Tỷ lệ nhóm triệu chứng da, niêm mạc xuất hiện cao 49.2%

3.2.3. Triệu chứng chính của ngộ độc cấp

Triệu chứng ngộ độc	Số bệnh nhân	Tần suất
Tiêu cơ vân CK> 1000U/l	20	14.9
Suy hô hấp	6	4.4
Suy thận cấp	10	7.4
Suy gan cấp	6	4.4

 

3.3. Đặc điểm về cận lâm sàng

3.3.1 Nhóm ngộ độc tác nhân là động vật.

	N	Giá trị nhỏ nhất	Giá trị lớn nhất	Trung bình
HC(T/l)	68	3	7.2	4.69
BC(G/l)	68	3.4	36.7	12.3
TC(G/l)	68	110	456	265
Ure(mmol/l)	68	1.7	10.8	5.16
Cre(mmol/l)	68	23	125	74.52
GOT(U/l)	68	15	79	43.95
GPT(U/l)	68	6.3	54	29.24
CK(U/l)	68	26	24000	631.58

 

3.3.2 Nhóm ngộ độc hóa chất trong nông nghiệp

	N	Giá trị nhỏ nhất	Giá trị lớn nhất	Trung bình
HC(T/l)	18	3	6.2	4.69
BC(G/l)	18	3.4	16.7	12.3
TC(G/l)	18	110	356	265
Ure(mmol/l)	18	1.7	18.8	5.16
Cre(mmol/l)	18	23	235	110.52
Glucose(mmol/l)	18	3.7	21.4	7.16
GOT(U/l)	18	15	79	43.95
GPT(U/l)	18	6.3	54	29.24
CK(U/l)	18	26	205	61.58
K	18	2.3	4.4	2.91

3.3.3 Nhóm ngộ độc ma túy, chất gây ảo giác

	N	Giá trị nhỏ nhất	Giá trị lớn nhất	Trung bình
Ure(mmol/l)	12	2.5	11.8	5.16
Cre(mmol/l)	12	67	185	123.52
GOT(U/l)	12	15	79	43.95
GPT(U/l)	12	6.3	54	29.24
CK(U/l)	12	1248	18000	2318.58

3.3.4 Nhóm ngộ độc dược phẩm

	N	Giá trị nhỏ nhất	Giá trị lớn nhất	Trung bình
Ure(mmol/l)	14	2.7	9.8	5.16
Cre(mmol/l)	14	23	86	123.52
GOT(U/l)	14	15	205	86.95
GPT(U/l)	14	6.3	453	145.24

3.3.5 Chẩn đoán độc chất

Tác nhân	Hóa chất trong nông nghiệp	Chất gây nghiện, ảo giác	Động vật, côn trùng
Số BN	5	8	63.23
Tỉ lệ	27,7	66.6	63.2

3.4. Đặc điểm điều trị

3.4.1. Điều trị chung

Điều trị	Số bệnh nhân	Tần suất
Rửa dạ dày	50	37.31
Than hoạt	40	29.85
Nhuận tràng	40	29.85
Bù điện giải uống	20	14.92
Bù điện giải truyền	64	47.76
Thở oxy	36	26.86
Nội khí quản thở máy	14	10.44
Tăng bài niệu	25	37.31
Thận nhân tạo	17	25.37
Lọc máu hấp phụ	12	8.95

Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân cần bù điện giải khi vào viện cao 47.76%

3.4.2. Số ngày nằm viện

	Số bệnh nhân	Tỷ lệ
1 – 3 ngày	81	60.46
3 – 7 ngày	42	31.34
>7 ngày	11	8.2

Nhận xét: Tỉ lệ nằm viện dưới 7 ngày 91.8%

3.4.3. Kết quả điều trị

3.4.3.1. Kết quả

	Khỏi	Chuyển tuyến	Nặng xin về
Số BN	119	4	11
Tỉ lệ %	88.9	2.9	8.2

Nhận xét: Tỉ lệ khỏi cao 88.9%

3.5. Các yếu tố liên quan tới ngộ độc

3.5.1. Liên quan giữa mức độ nặng và tác nhân

		Mức độ nặng lúc nhập viện
		Không	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Tác Nhân	Ma túy, chất gây ảo giác	2	4	4	2
	Động vật	10	26	20	12
	Dược phẩm	2	5	6	1
	Hóa chất nông nghiệp	0	6	10	2
	Khác	12	2	0	0

Nhận xét: Mức độ nặng khi vào viện do các tác nhân ngộ độc khác nhau, nặng nhất là động vật.

3.5.2. Liên quan giữa triệu chứng và tác nhân

BVĐK tỉnh Quảng Ninh		Triệu chứng
		Tim mạch	Hô hấp	Tiêu hóa	Thần kinh
Tác Nhân	Ma túy	6	6	0	6
	Dược phẩm	0	0	4	2
	Hóa chất nông nghiệp	5	10	2	0
	Động vật, côn trùng	8	4	0	4
	Khác	1	0	2	0

Nhận xét: Xuất hiện nhiều triệu chứng trên các cơ quan là động vật, côn trùng.

 

CHƯƠNG IV

BÀN LUẬN

4.1. Tình hình chung ngộ độc cấp

- Tổng số ca ngộ độc cấp nhập viện vào khoa HSTC từ tháng 2/ 2015 đến tháng 10/2016 là 134 ca.

- Chuyển tuyến 4 ca vì chưa có kháng thể kháng lọc rắn và ngộ độc paraquat quá thời gian điều trị và chưa có test chẩn đoán.

- Nặng xin về 11 ca vì ngộ độc opiat có ngừng tuần hoàn trước viện và ngộ độc paraquat.

- Tỉ lệ ngộ độc xuất hiện ở ở tất cả các tháng trong năm, số trường hợp nhập viện tăng cao vào các tháng 8, 9.

- Ngộ độc cấp đứng hàng đầu là tác nhân động vật và côn trùng. Ngộ độc thuốc diệt cỏ - Hóa chất nông nghiệp thường gặp ở đối tượng miền núi

4.2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực

4.2.1. Đặc điểm dịch tễ

- Về tuổi: Gặp ở hầu hết các lứa tuổi, thấp nhất là 6 tuổi, cao nhất là 87 tuổi. Tuổi ngộ độc chủ yếu là 19 – 60 chiếm 46.3%,

- Về giới: Tỉ lệ nam (56.7%), nữ (43.3%).

- Về địa dư: Khu vực thành thị chiếm 74.6%.

- Về nghề nghiệp: Công nhân chiếm 41.8%

- Về hoàn cảnh xảy ra ngộ độc: Chủ yếu là do không mong muốn (61.19%) sau đó là do tự tử (23.88%).

4.2.2. Đặc điểm lâm sàng

- Về mức độ nặng lúc vào viện:

          Tỉ lệ bệnh nhân vào viện không có triệu chứng chiếm 10.4%, 39.8% bệnh nhân vào viện với biểu hiện ngộ độc ở mức độ trung bình. Điều này lý giải do mức độ quan tâm đến chăm sóc sức khỏe bản thân của người dân chưa cao.

- Liên quan giữa mức độ nặng và tác nhân:

          Tỉ lệ bệnh nhân bị rắn cắn, ong đốt vào viên với mức độ nặng cao. Sau đó là tác nhân chất gây ảo giác (ma túy tổng hợp). Điều này lý giải do tình trạng sốc phản vệ do ong đốt và liệt cơ do rắn cắn, động vật biển.

          Thuốc diệt cỏ tuy tỉ lệ thấp 8.95% nhưng hậu quả rất nghiêm trọng.

- Liên quan giữa nhóm triệu chứng và tác nhân:+ Nhóm thuốc gây ảo giác và hóa chất nông nghiệp gây nên triệu chứng ở hầu hết các cơ quan, đặc biệt gây suy thận cấp, tiêu cơ vân do hậu quả sử dụng ma túy đá, ngộ độc paraquat.

+ Nhóm tác nhân động vật biển và rắn cắn gây suy hô hấp do liệt cơ.

4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng

- Có 48 trường  hợp vào viện có hạ Kali máu, chiếm 35.82%, gặp chủ yếu trong ngộ hóa chất nông nghiệp và tác nhân động vật.

- Tỉ lệ bệnh nhân có tăng CK chiếm 14.92%

- Có 15/134 bệnh nhân có tăng men gan, là các trường hợp ngộ độc thuốc giảm đau paracetamol, paraquat

- Biểu hiện suy thận cấp có 10 trường hợp do ngộ độc paraquat và ma túy tổng hợp.

4.3. Nhận xét về điều trị

- Các biện pháp thải trừ chất độc là: rửa dạ dày, than hoạt, tăng bài niệu.

-  Biện pháp giải độc đặc hiệu: Naloxone cho opiat

- Thời gian điều trị trung bình là 3.52 ngày. Số ngày nằm viện < 7 ngày là 91.8%.

- Kết quả điều trị: Có 88.9% bệnh nhân khỏi, ra viện.

Nặng xin về chủ yếu là các bệnh nhân ngộ độc paraquat đến muộn.

 

KẾT LUẬN

Qua mô tả dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét điều trị tôi nhận thấy:

* Về đặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp

- Đặc điểm dịch tễ:

          + Không có sự khác biệt rõ rệt về giới, nhưng tỉ lệ nam ngộ độc nhiều hơn nữ.

          + Tuổi trung bình ngộ độc là: 34,56 thấp nhất: 6 cao nhất: 87.

          + Tác nhân gây ngộ độc chủ yếu là động vật: rắn cắn/ ong đôt.

          + Ngộ độc do không mong muốn là chủ yếu.

* Về đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm

          + Mức độ nặng khi vào viện là trung bình chiếm 29.8%

          + Các triệu chứng thường gặp của ngộ độc cấp với nhóm hóa chất nông nghiệp là đau rát miệng họng, suy thận. Với nhóm thuốc gây nghiện là: ảo giác và tiêu cơ vân. Với nhóm dược phẩm là tăng các men GOT, GPT.

          + Các bệnh nhân vào viện có hạ Kali máu tỉ lệ 35.82%, phải bù Kali.

* Về điều trị

- Các biện pháp thải trừ chủ yếu là rửa dạ dày, than hoạt, tăng bài niệu.

- Thuốc giải độc đặc hiệu Naloxone cho opiat.

- Lọc máu hấp phụ với ngộ độc Paraquat.

- Một số trường hợp phải thực hiện các biện pháp hồi sức tích cực hỗ trợ: thở máy, vận mạch, lọc máu liên tục.

- Đa phần các bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Có tỉ lệ nhỏ bệnh nhân hồi phục chậm.

 

KIẾN NGHỊ

-         Nên xem xét hạn chế và có biện pháp kiểm soát sử dụng bảo vệ thực vật nói chung đặc biệt là paraquat.

-         Đưa huyết thanh kháng nọc rắn vào phác đồ điều trị rắn cắn của bệnh viện.