I. Đại cương.

- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là 1 trong những biến chứng hay gặp nhất của chấn thương sọ não, là khối máu tụ nằm ở giữa xương và màng cứng tiến triển nhanh, khối máu tụ lớn dần chèn ép não làm bệnh nhân hôn mê nặng dần nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong. Chính vì vậy đây là 1 cấp cứu khẩn cấp, cần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì mới hạn chế được tử vong và di chứng. 3 nguyên nhân chính gây máu tụ NMC:

+) Chảy máu từ động mạch màng não.

+) Chảy máu từ đường vỡ xương.

+) Chảy máu từ xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc xoang tĩnh mạch bên.

II. Chỉ định mổ.

- Máu tụ NMC có khoảng tỉnh, trong chấn thương sọ não có khoảng tỉnh thường ít bị tổn thương, bệnh nhân hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.

- Máu tụ NMC làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có các dấu hiệu này

- Máu tụ NMC kích thước tăng dần trên các phim chụp.

- Máu tụ NMC trên 30 gam. Tuy nhiên chỉ nên mổ với những khối máu tụ làm tặng áp lực nội sọ, vì vậy ở những bệnh nhân teo não thường mổ khi khối máu tụ lớn, còn những bệnh nhân trẻ có chỉ định mổ sớm hơn người già.

III. Chuẩn bị.

1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên thần kinh
- Hai phụ mổ
- Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp
- Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài
2. Người bệnh:
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình
trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

3. Phương tiện
Bộ dụng cụ đại phẫu, một số dụng cụ chuyên về phẫu thuật thần kinh, thuốc,
dịch truyền…
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Tùy theo thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật
- Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản
- Bước 2: Xác định đường rạch da : theo ranh giới của khối máu tụ.
- Bước 3: Xử lý tổn thương.

+ Rạch da,

+ Tách cân cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.

+ Mở xương sọ theo ranh giới máu tụ.

+ Lấy máu tụ:

Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ.

Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ.

+ Xử lý nguyên nhân.

Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần dùng sáp sọ cầm máu.

Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt, các mạch lớn hư thân động mạch màng não giữa dùng chỉ nhỏ khâu thắt sẽ an toàn hơn.

Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu, dùng cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.

+ Khâu treo màng cứng bằng chỉ nilon 4/0.

Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.

+ Nếu màng cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng không. Dùng huyết thanh mặn 9%o bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên nhân chảy máu.

+ Khoan các lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.

+ Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

+ Đặt lại xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.

+ Đóng da đầu 2 lớp.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo dõi
. Toàn thân: Thở, mạch huyết áp
. Tình trạng thần kinh
. Chảy máu sau mổ
. Dẫn lưu sọ
. Viêm màng não, não ( đặc biệt nếu có rách màng cứng kèm theo)
- Xử trí tai biến
. Chảy máu: mổ lại để cầm máu, ruyền máu
. Động kinh: thuốc điều trị động kinh
. Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.