I. Đại cương.

- Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là khối máu tụ hình thành giữa màng cứng và vỏ não.

- Máu tụ DMC được chia thành 3 loại cấp tính (<72h), bán cấp (72h-3 tuần) và mạn tính (>3 tuần).

- Máu tụ DMC cấp tính là tổn thương nặng, nguyên nhân do tổn thương tĩnh mạch cầu hoặc các tĩnh mạch nông ở vỏ não hoặc thành bên các xoang tĩnh mạch.

- Máu tụ DMC đơn thuẩn ít gặp, thường phối hợp với các ổ dập não.

II. Chỉ định mổ.

- Máu tụ DMC có khoảng tỉnh, khi máu tụ có khoảng tỉnh nghĩa là chỉ có máu tụ đơn thuần hoặc kèm theo các tổn thương nhẹ, cần mổ sớm để hạn chế tổn thương thứ phát.

- Máu tụ DMC tri giác xấu dần, dựa theo điểm Glasgow, với máu tụ DMC tri giác xấu dần chụp CLVT kiểm tra thấy tổn thương to lên cần mổ giải phóng chèn ép và giải tỏa não kèm theo.

- Máu tụ DMC có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, khi có dãn đồng tử tăng dần nghĩa là có dấu hiệu tụt kẹt của thùy thái dương cần mổ để tránh hậu quả của tụt kẹt là làm co thắt mạch não sau gây thiếu máu vùng chẩm.

- Máu tụ DMC gây tăng áp lực nội sọ, khi có khối máu tụ và xác định nó là nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ cần phẫu thuật sớm, cần lưu ý rằng khối máu tụ nhiều khi không đồng hành với TALNS mà phụ thuộc nhiều vào diện tích trốn trong hộp sọ, chính vì thế người già, nghiện rượu có khi khối máu tụ lớn nhưng ít biểu hiện TALNS. Ngoài ra TALNS còn phụ thuộc vào tình trạng phù não.

- Máu tụ DMC tăng dần trên các phim chụp CLVT, MRI thông thường kèm theo tri giác xấu dần nhưng nhiều khi tri giác không thay đổi vẫn thấy kích thước máu tụ to lên trên phim CLVT là do tình trạng phù não được cải thiện hơn. Trong trường hợp máu tụ to lên nhưng tri giác ổn định thì có thể chờ khối máu tụ lỏng dần dể mổ như máu tụ bán cấp hoặc mạn tính.

III. Chuẩn bị.

1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên thần kinh
- Hai phụ mổ
- Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp
- Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài
2. Người bệnh:
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình
trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

3. Phương tiện
Bộ dụng cụ đại phẫu, một số dụng cụ chuyên về phẫu thuật thần kinh, thuốc,
dịch truyền…
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Tùy theo thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp, thông thường máu tụ DMC lan rộng cả nửa bán cầu nên tư thế nghiêng 60-90 độ là thích hợp nhất, chú ý không được để vai đè vào cổ sẽ gây chèn ép bó mạch cảnh
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản
3. Kĩ thuật.

- Đường rạch da: Rạch da theo đường dấu hỏi đã gây tê xuất phát từ trước tai, trên cung tiếp gò má, vòng lên trên tai, tùy theo vị trí máu tụ, tình trạng não có cần mở rộng để giải tỏa não hay không, có thể rạch rộng ra sau nếu cần.

Chú ý: trước khi rạch da 15 phút sử dụng xylocain và adrenalin tiêm trong và dưới da theo đường rạch với mục đích cầm máu và giảm đau sau mổ.

- Mở xương cách xoang tĩnh mạch dọc 15mm

- Trường hợp máu tụ lớn, chèn ép nặng, tri giác xấu nhanh, cần rạch da 3cm ở vùng thái dương, trên đường mổ dự kiến, khoan sọ 1 lỗ hút bớt máu tụ để giảm ép trước khi rạch da và mở cửa sổ xương.

- Tách da ra khỏi cân cơ thái dương, chú ý dây thần kinh VII chạy dưới da lớp ngoài cân.

- Dùng dao điện cắt màng xương theo đường rạch da, nếu làm vollet có cuống chỉ cần tách màng xương theo đường cắt dự kiến mở cửa sổ xương, nếu mở vollet rời thì cần tách màng xương hết vùng mở xương, có thể sử dụng màng xương để tạo hình màng cứng.

- Xương sọ:

Khoan 4 lỗ và dùng dây cưa cắt rời mảnh xương sọ, nếu có máy cắt có thể chỉ cần khoan 1 hoặc 2 lỗ.

Đa số máu tụ DMC kèm theo dập não ở nên sọ nên cần mở xương sọ sát nên sọ để xử trí tổn thương não và giải tỏa não đặt kết quả tốt hơn.

- Màng cứng:

Khâu treo màng cứng vào xương qua các lỗ khoan hoặc vào màng xương, hoặc cân Galea để tránh bị bóc tách màng cứng do xẹp não sau khi lấy máu tụ.

Mở màng cứng theo 2 cách hình vòng cung hoặc hình chữ thập, cuống màng cứng ở phía xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc nền sọ.

Khâu lật màng cứng để bộc lộ máu tụ và các tổn thương phía dưới.

- Lấy máu tụ.

Dùng máy hút áp lực thấp để lấy máu tụ, chú ý không được hút vào tổ chức não lành, có thể bơm nước cho máu tụ lỏng, tự trôi ra sẽ dễ hút hơn.

Dùng sonde nelaton luồn theo các hướng bơm nước đẩy máu tụ ở xung quanh vùng mở màng cứng.

- Xử lý nguyên nhân.

Nếu nguồn gốc máu tụ do dập não chảy máu, cần dùng dao điện lưỡng cực đốt cầm máu, chú ý dao điện chỉ để số 10-12 để hạn chế tổn thương não.

Nếu chảy máu từ tĩnh mạch đổ vào xoang nhỏ có thể đốt điện cầm máu. Nếu máu chảy từ các tĩnh mạch lớn đặc biệt là vùng chức năng như tĩnh mạch Rolandique hoăc tĩnh mạch Labee bên bán cầu ưu thế sẽ nguy cơ liệt hoặc thất ngôn cần phải bảo tồn tối đa bằng surgicel hoặc spongel quanh chỗ rách và bơm keo sinh học để cầm máu.

- Não dập

Hút nhẹ nhàng tổ chức não dập và cầm máu bằng dao điện lương cực số nhỏ 10-12. Nếu dập não vùng chức năng quan trọng như vùng vận động, tiếng nói không nên hút trực tiếp vào tổ chức não dập mà nên dùng nước bơm nhẹ nhàng cho não dập chảy ra ngoài, những chỗ rỉ máu thì đắp surgicel không nên đốt điện vào vùng này vì sẽ ảnh hưởng đến chức năng não.

Sử dụng surgicel hoặc spongel đặt lên vùng não dập để cầm máu và bảo vệ tổ chức não.

- Đóng vết mổ:

Nếu não không phù: Glassgow trước mổ trên 8 điểm, hồi sức sau mổ tốt, tổn thương dập não ít có thể đóng kín màng não.

+ Màng não: đóng kín bằng chỉ Prolene 4/0, khâu văt. Khâu từ thấp đến cao, khi khâu mũi cuối cùng cần bơm nước vào khoang dưới màng cứng để đuổi khí.

+ Xương sọ: đặt lại xương và cố định chắc chắn bằng buộc chỉ, ghim sọ hoặc nẹp vis. Khâu treo trung tâm màng cứng vào xương.

+ Da đầu: đóng da 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới da rút sau 48h.

Nếu não phù, điểm Glassgow thấp, dập não nhiều hoặc không có phương tiện hồi sức đặc biệt là thở máy sẽ có nguy cơ phù não sau mổ, trong trường hợp này nên mở rộng và vá chùng màng não để giải tỏa.

Xương sọ: gặm xương xuống sát nền thái dương, mở xương đủ rộng ít nhất 8 cm đường kính, gửi xương vào ngân hàng mô bảo quản lạnh sâu. Nếu không có điều kiện gửi xương vào ngân hàng mô có thể để mảnh xương dưới da bụng vùng hố chậu trái. Cần gặm cạnh sắc mảnh xương để tránh chảy máu dưới da bụng.

+ Màng não: tạo hình màng não bằng cân thái dương hoặc cân cơ đùi, làm cho kín màng não và vá chùng màng cứng để khoảng trống cho não phù, tránh chèn ép não.

+ Da đầu: đóng da 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới da rút sau 48h.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo dõi
. Toàn thân: Thở, mạch huyết áp
. Tình trạng thần kinh
. Chảy máu sau mổ
. Dẫn lưu sọ
. Viêm màng não, não ( đặc biệt nếu có rách màng cứng kèm theo)
- Xử trí tai biến
. Chảy máu: mổ lại để cầm máu, ruyền máu
. Động kinh: thuốc điều trị động kinh
. Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.