TẠO HÌNH THỰC QUẢN (DO UNG THƯ VÀ BỆNH LÀNH TÍNH)

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật cắt thực quản tạo hình bằng ống dạ dày do Ivor Lewis mô tả năm 1944 điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới. Áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để giải phóng tạo hình ống dạ dày và phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt một phần thực quản, lập lại lưu thông tiêu hóa miệng nối thực quản ống dạ dày bằng máy nối tròn.

II. CHỈ ĐỊNH: Ung thư thực quản 2/3 dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Như phẫu thuật mổ mở cổ điển

- Ung thư thực quản xâm lấn khí phế quản hay đã di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não.

- Bệnh lý hô hấp kèm theo có suy hô hấp: viêm phế quản mạn, hen phế quản khí phế thũng, lao phổi di chứng.

- Bệnh tim mạch có suy tim

- Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có khả năng tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng và lồng ngực.

2. Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực, máy cắt nối tiêu hóa (Stapler, CDH), dao siêu âm.

3. Người bệnh: là một phẫu thuật nặng nên phải người bệnh tốt 5-7 ngày trước mổ

- Dinh dưỡng: đảm bảo trên 2000 calo / ngày.

- Bồi phụ cân bằng nước điện giải, protein máu, hồng cầu.

- Do chức năng hô hấp: lý liệu pháp tập ho, thở trước mổ 5-7 ngày.

- Kháng sinh dự phòng trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản 2 lòng

2. Kỹ thuật

2.1. Thì nội soi ổ bụng: mục đích giải phóng thực quản bụng, nạo vét hạch chuỗi vành vị tạo hình ống dạ dày để đưa lên ngực nối

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, đầu cao (trendelenburg)

- Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ Camera bên trái người bệnh phụ 2 bên phải người bệnh. Màn hình trên đầu bên phải người bệnh

 

- Đặt 5 trocart:

Trocart 10mm đường giữa đòn trái mức ngang rốn cho Camera

Trocart 5mm đường nách trước phải dưới bờ sườn để nâng thùy gan trái

Trocart 5mm đường nách trước trái dưới bờ sườn cho dụng cụ của phụ Trocart 5mm đường giữa đòn phải mức dưới bờ sườn cho phẫu thuật viên Trocart 12mm ngay cạnh đường trắng giữa ở mức trên rốn cho phẫu thuật viên

 

- Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: dạ dày, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng

- Giải phóng thực quản bụng - dạ dày: cắt dây chằng vành và dây chằng tam giác trái giải phóng gan trái, mở phúc mạc mặt trước thực quản bụng phẫu tích tới trụ cơ hoành phải và trái cắt dây chằng hoành - thực quản mặt sau để giải phóng toàn bộ thực quản bụng

- Giải phóng mạc nối lớn: đi từ phải sang trái cách cung mạch bờ cong lớn 2-3cm phải tôn trọng cuống mạch vị mạc nối phải, có thể cắt những nhánh ngắn của dạ dày với lách

- Vét hạch chuỗi vành vị

- Cắt mạch máu bờ cong nhỏ của dạ dày bằng stapler mạch máu (2mm stapler height), Cắt dọc bở cong nhỏ dạ dày tạo hình ống dạ dày bằng stapler (4,8mm stapler height) qua trocart 12mm

 

- Khâu 2 mũi chỉ rời gắn ống dạ dày với phần bờ cong nhỏ để sau đó kéo qua lỗ thực quản bụng lên ngực

 

- Mở lưu dưới gan và hố lách, làm thông môn vị theo phương pháp Mickulicz hay phương pháp thanh cơ ngoài niêm mạc

- Đặt 2 dẫn xẹp bụng

2.2. Thì nội soi lồng ngực: mục đích cắt đoạn thực quản; vét hạch vùng; nối ống dạ dày với thực quản bằng máy nối tròn

- Tư thế người bệnh: nghiêng trái 90 độ, kê gối vùng hố lách, làm xẹp phổi trái bằng ống nội khí quản 2 lòng

- Trocart 10mm bên phải khoang liên sườn VIII dưới mỏm xương bả vai cho camera 30 độ; trocart 5mm ngay sau xương bả vai, đường rạch nhỏ 4cm khoang lien sườn 9 dưới đường nách sau phải, trocart 5mm cho phụ mổ ở vị trí khoang liên sườn 6 đường nách trước, thăm dò màng phổi đánh giá khả năng cắt u

 

- Dùng Grasper nâng thùy dưới phổi phải cắt dây chằng dưới bằng dao siêu âm

- Mở màng phổi trung thất trước và sau thực quản, phẫu tích thắt quai tĩnh mạch đơn bằng stapler, chú ý tổn thương ống ngực

- Phẫu tích thực quản trên và dưới u khỏi các tạng lân cận: cuống mạch phổi, khí phế quản, động mạch chủ, màng tim. Vét hạch và tổ chức mỡ cạnh khí quản, phế quản gốc thành một khối.

- Cắt thực quản trên u diện cắt cách u tối thiểu 3-5 cm. Kéo phần thực quản có u - dạ dày qua lỗ cơ hoành, cắt múi chỉ đính phần bờ cong nhỏ dạ dày với ống dạ dày để lấy bệnh phẩm đoạn thực quản qua đường rạch ngực 4 cm (đường rạch được che phủ bằng túi ny lon tránh u tiếp xúc trực tiếp với thành ngực)

 

- Nối thực quản mặt sau ống dạ dày bằng máy nối tròn 25mm

 

- Kiểm tra lại miệng nối, luồn sonde dạ dày qua miệng nối, đặt 1 dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn VII đường nách giữa

 

- Đóng lại thành ngực đường mở 4cm theo các lớp giải phẫu

- Bệnh phẩm thực quản- dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: do kỹ thuật phẫu tích nội soi hay stapler mạch máu, phải kẹp lại bằng clips hay stapler, nếu không kết quả phải mở bụng sử trí

- Tổn thương khí phế quản: khâu lại khí phế quản, kiểm tra độ kín sau khâu

- Tổn thương ống ngực: thắt ống ngực

- Tổn thương phổi: khâu lại phổi hoặc kẹp stapler

- Tránh tổn thương dây quặt ngược trái gây khàn tiếng

2. Sau phẫu thuật

- Thở máy sau mổ cho đến khi tự thở tốt, sau khi bỏ máy thở phải có chế độ lý liệu pháp vỗ dung, tập thở, tập ho tốt

- Chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi đúng quy trình: hút liên tục, rút dẫn lưu màng phổi khi hết dịch, khí và trên x quang phổi nở tốt

- Nuôi dưỡng đảm bảo 2000 calo/ngày: đường tĩnh mạch những ngày đầu, sonde hỗng tràng khi có nhu động ruột trở lại. Ăn đường miệng từ ngày thứ 8 trở đi với điều kiện không có biến chứng rò miệng nối trên lâm sàng và chụp X quang miệng nối với chất cản quang tan trong nước (Telebrix)

VII. CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ

- Xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi: dẫn lưu tốt, kháng sinh phối hợp

- Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, bảo tồn theo dõi nếu không kết quả mở lại ngực khâu ống ngực

- Bục, rò miệng nối: nếu rò ra ngoài nhiều phải mở ngực cắt lại dạ dày, mở thực quản cổ ra ngoài da. Nếu thành áp xe trung thất thì dẫn lưu dưới hướng dẫn của scanner kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, phẫu thuật lại nếu điều trị nội khoa không kết quả.

- Nhiễm khuẩn vết mở ngực tối thiểu: săn sóc tại chỗ, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Hóa trị có thể kết hợp xạ trị bổ trợ khi diện cắt còn tế bào ung thư hoặc hạch vét được có di căn trên nhuộm HE và tình trạng người bệnh cho phép.

 

CẮT BỎ THỰC QUẢN, TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY (PHẪU THUẬT LEWIS-SANTY HOẶC PHẪU THUẬT AKIYAMA)

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt thực quản tạo hình bằng ống dạ dày do Ivor Lewis mô tả năm 1944 điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới qua đường bụng để giải phóng dạ dày và đường ngực để cắt một phần thực quản, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản ống dạ dày.

 

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư thực quản 2/3 dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thực quản xâm lấn khí phế quản hay đã di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não

- Bệnh lý hô hấp kèm theo có suy hô hấp: viêm phế quản mạn, hen phế quản khí phế thũng, lao phổi di chứng

- Bệnh tim mạch có suy tim

- Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có khả năng tiến hành phẫu thuật lồng ngực

2. Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu, van mở ngực Finochictto, dụng cụ phẫu thuật mạch máu

3. Người bệnh: là một phẫu thuật nặng nên phải người bệnh tốt 5-7 ngày trước mổ

- Dinh dưỡng: đảm bảo trên 2000 calo/ ngày

- Bồi phụ cần bằng nước điện giải, protein máu, hồng cầu

- Do chức năng hô hấp: lý liệu pháp tập ho, thở

- Kháng sinh dự phòng trước mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản

2. Kỹ thuật:

2.1. Thì bụng: mục đích giải phóng thực quản bụng, nạo vét hạch chuỗi vành vị chuẩn bị dạ dày để đưa lên ngực nối

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang mức mũi ức để bộc lộ tối ưu vùng tâm vị thực quản.

- Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn, với người bệnh béo có thể rạch đường dưới sườn hai bên.

- Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: dạ dày, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng.

- Giải phóng thực quản bụng - dạ dày: cắt dây chằng vành và dây chằng tam giác trái giải phóng gan trái; mở phúc mạc mặt trước thực quản bụng phẫu tích sang trụ cơ hoành phải và trái cắt dây chằng hoành - thực quản mặt sau để giải phóng toàn bộ thực quản bụng.

- Giải phóng mạc nối lớn: đi từ phải sang trái cách cung mạch bờ cong lớn 2-3cm phải tôn trọng cuống mạch vị mạc nối phải.

- Vét hạch chuỗi vành vị

- Tạo hình môn vị theo phương pháp Mickulicz hay phương pháp thanh cơ ngoài niêm mạc, có thể không cần tạo hình.

- Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng kiểu Witzel

- Lau bụng, đặt 2 dẫn lưu dưới gan và hố lách, đóng bụng 2 lớp.

2.2. Thì ngực: mục đích cắt đoạn thực quản; vét hạch vùng; tạo hình ống dạ dày nối dạ dày thực quản.

- Tư thế người bệnh: nghiêng trái 90 độ, kê gối vùng hố nách

- Mở ngực sau bên phải khoang liên sườn V-VI; thăm dò đánh giá khả năng cắt u và các tạng trong lồng ngực

- Mở màng phổi trung thất trước và sau thực quản, phẫu tích thắt quai tĩnh mạch đơn, chú ý tổn thương ống ngực

- Phẫu tích thực quản trên và dưới u khỏi các tạng lân cận: cuống mạch phổi, khí phế quản, động mạch chủ, màng tim. Vét hạch và tổ chức mỡ cạnh khí quản, phế quản gốc.

- Cắt thực quản trên u diện cắt cách u tối thiểu 3-5 cm. Kéo dạ dày qua lỗ cơ hoành, tạo hình ống dạ dày bằng máy GIA hay cắt thông thường từ góc bờ cong nhỏ tới phình vị lớn.

- Nối thực quản mặt sau dạ dày: một lớp (toàn thể phía thực quản, thanh cơ phía dạ dày) hoặc 2 lớp. Có thể nối bằng máy CDH 24.

- Kiểm tra lại miệng nối, luồn sonde dạ dày qua miệng nối, đặt 1 dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn VII đường nách giữa.

- Đóng thành ngực theo các lớp giải phẫu.

- Bệnh phẩm thực quản - dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: khâu chỉ mạch máu hay buộc chỉ cầm máu chú ý các mạch máu lớn

- Tổn thương khí phế quản: khâu lại khí phế quản, kiểm tra độ kín sau khâu

- Tổn thương ống ngực: thắt ống ngực

- Tổn thương phổi: khâu lại phổi

- Tránh tổn thương dây quặt ngược trái gây khàn tiếng

2. Sau phẫu thuật

- Thở máy sau mổ cho đến khi tự thở tốt, sau khi bỏ máy thở phải có chế độ lý liệu pháp vỗ dung, tập thở, tập ho tốt

- Chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi đúng quy trình: hút liên tục, rút dẫn lưu màng phổi khi hết dịch, khí và trên x quang phổi nở tốt

- Nuôi dưỡng đảm bảo 2000 calo/ngày: đường tĩnh mạch những ngày đầu, sonde hỗng tràng khi có nhu động ruột trở lại. Ăn đường miệng từ ngày thứ 8 trở đi với điều kiện không có biến chứng rò miệng nối trên lâm sàng và chụp x quang miệng nối với chất cản quang tan trong nước (Telebrix)

3. Các biến chứng sau mổ

- Xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi: dẫn lưu tốt, kháng sinh phối hợp

- Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, bảo tồn theo dõi nếu không kết quả mở lại ngực khâu ống ngực

- Bục, rò miệng nối: nếu rò ra ngoài nhiều phải mở ngực cắt lại dạ dày, mở thực quản cổ ra ngoài da. Nếu thành áp xe trung thất thì dẫn lưu dưới hướng dẫn của scanner kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, phẫu thuật lại nếu điều trị nội khoa không kết quả.

- Nhiễm khuẩn vết mở ngực: săn sóc tại chỗ, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.

 

CẮT DẠ DÀY LẠI DO UNG THƯ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phần lớn các trường hợp tái phát tại chỗ tại vùng sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày (UTDD) (có hoặc không có hóa xạ trị bổ trợ) đều không có chỉ định hoặc phẫu thuật lại mang tính triệt căn. Nếu có chăng đó là những phẫu thuật triệu chứng. Nhưng người bệnh trong tiền sử có mổ dạ dày hoặc cắt 2/3, ¾ hay nối vị tràng vì bệnh loét dạ dày, hành tá tràng lành tính có nguy cơ ung thư dạ dày tăng theo thời gian. Sau 15 năm mổ cắt dạ dày vì loét có nguy cơ ung thư dạ dày cao gấp 20 lần so với người bình thường. Ung thư có thể xuất hiện ở mỏm cụt dạ dày, ở miệng nối dạ dày một. Trong phạm vi bài này chỉ giới hạn ở kỹ thuật cắt lại dạ dày do ung thư mỏm cụt hoặc miệng nối sau cắt hoặc nối vị tràng vì loét lành tính (Regastrectomy và Degastrogastrectomy)

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư mỏm cụt dạ dày chưa có di căn xa có thể đã xâm lấn đại tràng ngang (thường gặp) hoặc đuôi thân tụy hoặc hạ phân thùy II, III gan trái (chỉ nên can thiệp mang tính chất triệt căn khi tổn thương chỉ ở 1 trong 3 cơ quan đó) Vì trước đó dạ dày đã bị cắt bỏ 2/3 hay ¾ nên để đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư thường là phải cắt lại toàn bộ dạ dày và vét hạch tương ứng.

- Ung thư miệng nối dạ dày sau cắt đoạn hoặc nối vị tràng. Tùy vị trí tổn thương mà quyết định cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ và vét hạch D2.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư đã xâm lấn ≥ 2 cơ quan.

- Ung thư đã có di căn xa và/hoặc

- Ung thư đã di căn phúc mạc

- ASA III, VI.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm và hiểu biết về ung thư học.

- Bác sỹ gây mê hồi sức

- Bác sỹ phụ mổ: 2

- Bác sỹ phụ gây mê 01

- Dụng cụ viên: 01

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, máy gây mê có monitoring, có máy Shock tim, máy hút, có chỉ tiêu chậm 0 - 6.0 và chỉ không tiêu 2.0 - 5.0; chỉ lin, perlon thông thường.

3. Người bệnh: được chẩn đoán bệnh, tình trạng chung theo ASA trước mổ. Được phẫu thuật viên trực tiếp thăm khám, giải thích kỹ cho người bệnh những điều cần biết sau khi mổ từ lúc thoát mê, hậu phẫu…

4. Hồ sơ bệnh án: được bác sỹ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký thông qua mổ và giấy cam đoan mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Cắt lại dạ dày toàn bộ do ung thư

- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu

- Người bệnh nằm ngửa, có thể có đệm gối ở ngang cột sống lưng D11, 12, L1.

- Phẫu thuật viên: đứng bên phải người bệnh

- Phụ 1 mổ đứng đối diện phẫu thuật viên.

- Phụ 2 đứng bên tay trái phẫu thuật viên.

Thì 1:

- Mổ bụng thăm dò đường mổ bụng, đường trắng giữa trên rốn kéo dài qua dưới rốn 2-3cm.

- Vì mổ lại nên thận trọng để tránh tổn thương các tạng dính vào đường mổ cũ.

Cắt bỏ sẹo mổ cụ, gỡ dính (nhiều khi rất khó khăn do dính sau mổ, có thể do xâm lấn của ung thư).

- Thăm dò: thăm khám gan 2 thùy kỹ càng

- Thăm khám ổ phúc mạc, ở nữ kiểm tra buồng trứng 2 bên, cùng đồ Douglas và tử cung. Ở nam đặc biệt xem túi cùng Douglas (Di căn: là một sần cứng có thể rải rác có thể đứng sát nhau tạo thành màng cứng như mảng cơm cháy). Nếu gan có di căn ổ đường kính dưới 3cm có thể cắt bỏ u hoặc tiêm Ethanol 98% tại chỗ.

Thăm khám và đánh giá tại chỗ:

+ Miệng nối dạ dày theo Billrth I, nếu tổn thương mỏm cụt dạ dày cách miệng nối ≥ 3cm và thường xâm lấn cuống gan hay đầu tụy có thể tiến hành cắt toàn bộ dạ dày.

+ Miệng nối dạ dày - ruột theo Billrth II có thể qua mạc treo sau đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang. Nếu tổn thương không xâm lấn vào đại tràng, các mạch máu đại tràng (cung Riolan) bó mạch mạc treo tràng trên, tràng dưới tiến hành cắt toàn bộ dạ dày.

Thì 2:

Cắt toàn bộ dạ dày và vét hạch tương ứng

- Với miệng nối dạ dày - tá tràng cũ theo Billroth I (Pean) Giải phóng miệng nối ra khỏi các vị trí dính vào đại tràng, đầu tụy, cuống gan…cắt lại mỏm tá tràng và vùi mỏm tá tràng bằng các mũi khâu rời với chỉ tiêu chậm 2.0 (Vicryl).

- Với miệng nối Billroth II (Finsterer hay Polya) qua mạc treo đại tràng. Cắt ngang quai tới và quai đi cách tổn thương ít nhất 3cm (nếu miệng nối bị ung thư).

- Với miệng nối Billroth II trước đại tràng ngang, gỡ dính miệng nối ra khỏi đại tràng (thường thuận lợi hơn so với miệng nối qua mạc treo sau đại tràng). Cắt ngang quai tới và quai đi cách tổn thương ≥ 3cm (nếu miệng nối bị ung thư).

- Lật ngược dạ dày, lấy đi cùng toàn bộ mạc nối lớn, bóc bỏ vỏ tuyến tụy từ thân đến hết đầu tụy và phúc mạc trước tá tràng đoạn II. Bộc lộ rõ bó mạch mạc treo tràng trên. Trong trường hợp quai đi còn lại ngắn phải cắt cơ treiz để chuẩn bị cho miệng nối Y ở thì sau. Dọc theo bờ Y lớn cắt các động mạch ngắn ngang và vét hạch nhóm 2. Giải phóng thực quản bụng ra khỏi các trụ hoành trái. Có thể mở phúc mạc mặt trước thực quản, phẫu tích thực quản bụng cách tổn thương ≥ 3cm. Lúc này dạ dày chỉ còn bó mạch vị trái, phẫu tích vét hạch dọc bờ cong nhỏ từ trên xuống, từ nhóm 1. Cắt mạc nối nhỏ sát bờ gan trái, bộc lộ động mạch thân tạng, vét hạch nhóm 7, 8, 9. Kẹp cắt động mạch vi trái sát gốc. Toàn bộ mỏm cụt dạ dày, mạc nối lớn, các hạch nhóm 1, 2, 4, 7, 8, 9 được lấy bỏ cùng một khối.

- Phục hồi lưu thông tiêu hóa: nối thực quản hỗng tràng theo Roux en -Y. Miệng thực quản được khâu mũi liền theo chu vi để đính niêm mạc và lớp cơ thực quản vào với nhau. Với miệng nối Billroth I ở trên đã vùi mỏm tá, chọn quai hỗng tràng thứ 1 hay thứ 2 có cung mạch đủ rộng, cắt đôi, vùi mỏm ngoại vi như vùi mỏm quai đi (với miệng nối Billroth II). Kéo lên nối với thực quản bằng các mũi chỉ 2.0 chậm tiêu theo kiểu tận bên. (Lưu ý đừng để mỏm cụt quá dài). Nối đầu trung tâm (ở miệng nối Billroth I) và quai tới với quai chữ Y cách miệng nối thực quản 25-30cm (đủ dài để chống trào ngược). Miệng nối thực quản hỗng tràng được treo lên lỗ cơ hoành bằng 4-5 mũi chỉ 2.0 không tiêu ở mặt trước theo chu vi miệng nối.

Thì 3: Lau sạch bụng, kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt một dẫn lưu 18F sau miệng nối thực quản hỗng tràng qua hố lách ra hạ sườn trái (rút vào ngày thứ 6 - 7 sau mổ sau khi cho người bệnh ăn sữa thử).

- Vấn đề mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng nên làm cho những người bệnh có thể trạng dinh dưỡng kém, mổ khó, dính nhiều, có nguy cơ sì, dò cao.

- Đặt sonde dẫn lưu dưới gan (tùy trường hợp)

- Kiểm tra dụng cụ, đếm mèche, gạc…

- Đóng bụng 2 lớp lin, perlon.

2. Cắt lại dạ dày do ung thư sau nối vị tràng (Degastro gastrectomy). Tùy theo ung thư ở vị trí nào mà quyết định cắt bán phần cực xa dạ dày (Degastro total gastrectomy) hoặc cắt toàn bộ dạ dày.

- Cắt bán phần cực xa dạ dày vẫn kèm vét hạch D2 chuẩn, diện cắt phải cách xa tổn thương đại thể 5-6cm). Phía tá tràng cắt cách Pylor 1.5-2cm. Phục hồi lưu thông có thể theo Billroth II nhưng hợp lý hơn là theo kiểu Roux-en-Y vì quai tới và quai đi đã bị cắt đôi lấy đi cùng miệng nối. Hơn nữa nối Roux-en-Y được xem là kỹ thuật chống trào ngược hữu hiệu khi quai chữ Y dài khoảng 25cm (ở kỹ thuật này chủ yếu là việc gỡ dính miệng nối ra khỏi đại tràng và tùy thuộc miệng nối đặt qua mạc treo sau đại tràng và trước đại tràng ngang, thực hiện như phần 1 thí dụ 2).

- Cắt toàn bộ dạ dày: sau các thì 1,2 ở phần 1 vấn đề cắt toàn bộ dạ dày được tiến hành như cắt toàn bộ dạ dày do ung thư kèm vét hạch D2 ở kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Toàn bộ dạ dày kèm tổn thương ung thư miệng nối, một phần quai tới và quai đi hệ thống hạch D2 mạc nối lớn, nhỏ được lấy đi cùng một khối. Phục hồi lưu thông tiêu hóa, kiểm tra cầm máu suy xét chỉ định mở thông hỗng tràng, dẫn lưu và đóng bụng như cắt toàn bộ dạ dày do ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn 2/3 hay 3/4 dạ dày ở trên.

VI. THEO DÕI

Cắt lại dạ dày do ung thư dù cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày là những phẫn thuật lớn, phẫu thuật loại đặc biệt. Theo dõi sau mổ ngoài việc theo dõi sau mổ đại phẫu (hô hấp, tim mạch, gan thận…) như các đại phẫu khác cần theo dõi

- Chảy máu sau mổ: chăm sóc các ống dẫn lưu, không để tắc, tụt và theo dõi kỹ số lượng (số lượng giảm dần theo thời gian và thường hết vào ngày thứ 3 sau mổ). Rút dẫn lưu hố lách vào ngày thứ 7 sau khi lưu thông tiêu hóa trở lại bình thường.

- Tắc ruột sau mổ: do gỡ dính nhiều phục hồi lưu thông thường chậm (72h sau mổ). Nếu đã có trung tiện mà tắc trở lại cần theo dõi xem có tắc ruột sớm hay không?

- Xì dò miệng nối sau mổ: sẽ gây triệu chứng viêm phúc mạc khu trú hoặc viêm phúc mạc toàn thể, rất khó phân biệt với áp xe tồn dư.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu sau mổ: các ống dẫn lưu ra máu đỏ tươi, không tăng lên theo thời gian, HC giảm, HST giảm và nhất là ảnh hưởng đến huyết đông cần mổ lại cầm máu.

- Tắc ruột sớm sau mổ: tắc ruột sớm sau mổ nếu chẩn đoán được cần theo dõi kỹ và chỉ định mổ sớm.

- Xì dò miệng nối: nên theo dõi kỹ các ống dẫn lưu, nếu số lượng ít có thể bảo tồn nhưng nếu số lượng nhiều cần mổ để khắc phục và dẫn lưu thật tốt

Ghi chú: Bệnh phẩm sau mổ cần được phẫu tích kỹ để đánh giá pT, pN và xếp giai đoạn. Nếu xếp giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ, giai đoạn III và IV (Mo) cần phối hợp hóa trị bổ trợ sau mổ

 

CẮT BÁN PHẦN HOẶC GẦN TOÀN BỘ DẠ DÀY CỰC DƯỚI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG D1 HOẶC D2

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bán phần dạ dày cực dưới bao gồm các thuật ngữ: cắt 3/4 dạ dày; cắt 4/5 dạ dày; cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới kèm mạc nối lớn, mạc nối nhỏ; vét các nhóm hạch bờ phải tâm vị (nhóm 1); hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6); hạch dọc động mạch vành vị (nhóm 7); hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9); hạch động mạch lách (nhóm 11); hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12). Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối giữa phần dạ dày còn lại và quai đầu tiên của hỗng tràng hoặc trực tiếp mỏm cụt dạ dày với tá tràng (Pean).

 

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực dưới vùng hang môn vị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư phần đứng bờ cong nhỏ lan lên trên; phần thân vị; phần tâm phình vị

- Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạch, não

- Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

2. Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu

3. Người bệnh

- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu

- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc

- Kháng sinh dự phòng

- Đặt sonde tiểu trước khi đưa lên nhà mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản

2. Kỹ thuật:

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa

- Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn

- Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng

- Thì 1: cắt mạc nối lớn dây chằng vị đại tràng và mặt trên mạc treo đại tràng ngang, bao tụy từ phải sang trái tới rốn lách cùng hạch nhóm 4 (bờ cong lớn)

- Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6 (bờ dưới môn vị)

- Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị); vét hạch dọc động mạch gan chung đến ngã 3 động mạch thân tạng (nhóm 8, 9, 11) vét hạch nhóm 12

- Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.

- Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7(dọc động mạc vành vị); tiếp tục phẫu tích lên trên bộc lộ vùng thực quản bụng, thắt các mạch ngắn vùng bờ cong nhỏ tâm vị để vét hạch nhóm 1(bờ phải tâm vị)

- Thì 6 Cắt dạ dày: sau khi đã Giải phóng toàn bộ cực dưới dạ day diện cắt dạ dày cách bờ khối u tối thiểu 5 cm bằng máy GIA hoặc phương pháp thông thường

- Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng theo Billroth II hoặc trực tiếp với tá tràng (Billroth I)

- Kiểm tra lại miệng nối, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, nếu cần đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh mỏm tá tràng. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh

- Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu

- Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách

- Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh

- Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 6.0

2. Sau phẫu thuật

- 48 giờ đầu: theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.

- Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu

- Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực

- Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Tắc ruột sớm sau mổ điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

 

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và vét các nhóm hạch bờ phải trái tâm vị (nhóm 1, nhóm 2), hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6), hạch dọc động mạch vành vị (nhóm 7), hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9), hạch rốn lách và dọc động mạch lách (nhóm 10,11) và hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12).

 

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực trên vùng thân, tâm phình vị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não

Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

2. Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu

3. Người bệnh

- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu

- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc

- Kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản

2. Kỹ thuật

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang mức mũi ức để bộc lộ tối ưu vùng tâm vị thực quản

- Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn

- Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng

- Thì 1: cắt mạc nối lớn khỏi thành đại tràng đi từ phải sang trái tới rốn lách thắt các mạch máu ngắn tới bờ trái tâm vị cùng hạch nhóm 4

- Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6

- Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị)

- Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.

- Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7 (dọc động mạch vành vị)

- Cắt tâm vị thực quản: phẫu tích mạc nối nhỏ tới chân trụ phải của cơ hoành, cắt dây chằng tam giác của gan trái tới bờ trái của tĩnh mạch trên gan trái, Giải phóng bờ phải thực quản vét hạch nhóm 1, bờ trái thực quản vét hạch nhóm 2, cắt 2 dây thần kinh X trước và sau. Khâu 2 mũi chỉ mốc vào bờ phải và trái thực quản bụng trước khi cắt tránh tụt thực quản lên trên ngực; làm sinh thiết tức thì diện cắt thực quản.

- Kết thúc thì nạo vét hạch ở các nhóm 8 (động mạch gan chung), 9 (động mạch thân tạng), 12 (dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa) và nhóm 9 (động mạch lách), nhóm 10 (rốn lách). Nếu nhóm 9 và 10 có di căn hạch thì chỉ định cắt toàn bộ dạ dày mở rộng kèm đuôi tụy, lách.

- Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối thực quản với quai hỗng tràng theo Roux en Y hoặc Omega:

+ Roux en Y: miệng nối thực quản hỗng tràng tận - bên bằng máy CDH 24 hoặc bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân chữ Y tận - bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm

+ Omega: (ngày nay ít được sử dụng) miệng nối thực quản hỗng tràng tận - bên bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân quai omega bên - bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm

- Kiểm tra lại miệng nối, treo miệng nối lên lỗ hoành bằng 4-5 mũi chỉ lanh rời, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh miệng nối thực quản. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh

- Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu

- Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách

- Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh

- Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 6.0

2. Sau phẫu thuật

- 48 giờ đầu: theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.

- Kháng sinh phổ rộng kết hợp với Metronidazol

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch 5-7 ngày 2000/cal/ngày

- Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu

- Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực

- Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

 

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ TẠO HÌNH BẰNG ĐOẠN RUỘT NON

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt toàn bộ dạ dày bao gồm từ tâm vị đến môn vị và mạc nối lớn. Đối với ung thư kèm theo vét hạch sau đó nối thực quản với hỗng tràng để lập lại lưu thông tiêu hóa

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư vùng tâm phình vị

- Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.

- Người bệnh yếu, suy kiệt,

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa tuyến tỉnh hoặc trung ương.

2. Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.

3. Người bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật. Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D 12.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản có dãn cơ.

3. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.

- Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tụy, phúc mạc, tử cung, buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.

- Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang.

- Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phải sát gốc, vét hạch dưới môn vị.

- Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.

- Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ trên tụy sau tá tụy.

- Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng

- Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.

- Giải phóng góc His - thực quản bụng, mạc treo dạ dày - hoành, khe hoành.

- Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.

- Phẫu tích tự do thực quản bụng.

- Cắt thực quản.

- Chọn đoạn ruột non cách góc Treitz trên 40 cm tưới máu tốt

- Đưa ruột non nối thực quản 1 hoặc 2 lớp. Đầu dưới nối với tá tràng đoạn 1 hoặc 2 lớp, miệng nối đảm bảo kín, không căng, tưới máu tốt.

- Đặt sonde qua miệng nối thực quản - ruột

- Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.

- Đặt dẫn lưu dưới gan.

- Đóng bụng theo lớp.

- Tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tụy thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.

2. Xử trí tai biến

- Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.

- Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu Kehr.

- Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.

- Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.

- Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bụng, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ống Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.

- Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.

- Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và truyền dịch, không hiệu quả phải mổ lại.

- Hóa chất bổ trợ tùy thuộc giai đoạn bệnh, mức độ triệt căn của phẫu thuật và thể trạng người bệnh.

 

MỞ THÔNG DẠ DÀY RA DA DO UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Mở thông dạ dày là phẫu thuật tạo ra một lỗ mở trực tiếp vào dạ dày để hút dạ dày hoặc nuôi dưỡng người bệnh tạm thời hay vĩnh viễn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nuôi dưỡng trong: ung thư thực quản, hầu họng, không có khả năng phẫu thuật.

- Nuôi dưỡng tạm thời: hẹp thực quản do bỏng, viêm và sau phẫu thuật lớn ở bụng cần được nuôi dưỡng bổ sung.

- Hút dịch dạ dày - ruột để giảm áp lực đường tiêu hóa trong một thời gian.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên ngoại chung

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Ống thông: chọn một trong các loại Malecot, Pezzer, Nelaton, cỡ 22- 24 Ch

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản

- Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu cũng cách chăm sóc về sau.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao.

2. Vô cảm: Có thể gây mê nội khí quản, tĩnh mạch hoặc gây tê tại chỗ.

3. Kỹ thuật

- Yêu cầu kỹ thuật:

+ Đặt dẫn lưu vào lòng dạ dày càng cao càng tốt (phình vị)

+ Cố định dẫn lưu lâu ngày. Không được tuột ít nhất 10 ngày.

- Tiến hành:

+ Mở bụng: đường trắng giữa trên rốn hay bờ ngoài cơ thẳng to bên trái.

+ Vào ổ bụng, tìm phình vị, đục lỗ qua thành dạ dày. Đặt ống dẫn lưu vào, cố định bằng 2 - 3 mối khâu túi. Theo phương pháp Witzel: khâu ép dẫn lưu trên dọc thành dạ dày dài 8 - 10 cm. Khâu đính đường hầm vào thành bụng.

Đưa dẫn lưu ra ngoài bằng lỗ đối chiếu trên thành dạ dày. Cố định ống dẫn lưu vào thành bụng. Khâu lại thành bụng và da.

V. THEO DÕI

- Thay băng hàng ngày

- Bắt đầu bơm cho ăn qua ống thông 24 giờ: thức ăn lỏng, sữa, dung dịch nuôi dưỡng. Người bệnh cần nằm cao đầu, sau ăn rửa ống thông bằng 20 ml nước nguội hay nước muối đẳng trương để tránh tắc. Từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật có thể thay ống thông mới (nếu cần).

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Rơi ống dẫn lưu quá sớm, đường hầm chưa hình thành: phẫu thuật đặt lại

- Hẹp đường hầm

Viêm phúc mạc do dò dịch dạ dày thức ăn vào ổ bụng: phẫu thuật lại

 

CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÁ TRÀNG (NỐI MẬT HỖNG TRÀNG DO UNG THƯ)

I. ĐỊNH NGHĨA

Nối mật hỗng tràng là phẫu thuật tạo lưu thông mật trong trường hợp sự lưu thông ống mật chủ - tá tràng qua bóng Vater bị tắc nghẽn hoặc cản trở quá mức gây vàng da ứ mật đe dọa nhiễm độc mật do rất nhiều nguyên nhân trong đó ung thư là thường gặp

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư bóng Vater không còn chỉ định mổ

- Ung thư đầu tụy không còn cắt được triệt để khối tá tụy.

- Ống mật chủ rãn, tắc mật do hạch di căn vùng đầu tụy và hạch sau đầu tụy.

- Ung thư đường mật ngoài gan đầu tụy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Toàn bộ đường mật ngoài gan bị chèn ép do khối ung thư (hạch cuống gan, ung thư bóng Vater lan lên quá ngã ba đường mật, ung thư đầu tụy lan rộng vào cuống gan).

- Chức năng đông máu không đảm bảo, Prothrombin ≤ 65.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên: 01 bác sỹ

- Phụ mổ: 1

- Dụng cụ viên

- Bs gây mê 1, 1 kỹ thuật phụ gây mê

2. Phương tiện

- Bộ đại phẫu thuật

- Chỉ liền kim 3.0 loại tiêu chậm (Vycrin)

- Chỉ lin Perlon

3. Người bệnh: được giải thích kỹ càng về chỉ định mổ. Tối trước mổ ăn nhẹ, thụt tháo kỹ trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, bắt buộc có biên bản hội chẩn trước mổ, có khám của bác sỹ gây mê theo quy định.

II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án và người bệnh để tránh nhầm lẫn người bệnh khi gọi vào phòng mổ

1. Vô cảm: mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.

2. Phẫu thuật: Người bệnh nằm ngửa, 2 tay giang ngang vuông góc với thân mình (để truyền dịch, đo huyết áp SPO2…), sát trùng vùng mổ.

- Phẫu thuật viên: đứng bên phải người bệnh, phụ mổ đứng đối diện, phụ 2 (nếu có) đứng bên tay trái phẫu thuật viên.

Thì 1:

- Mổ bụng đường trắng giữa trên rốn từ mũi ức đến trên rốn.

- Bọc vết mổ

- Thăm dò, kiểm tra và đánh giá tổn thương: ung thư có di căn gan, phúc mạc đặc biệt phúc mạc tiểu khung, tử cung phần phụ? (người bệnh nữ).

- Thăm dò tại chỗ: phần lớn u đầu tụy được chẩn đoán bằng hình ảnh và các biện pháp khác...sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết. Đôi khi có thể chỉ sinh thiết hạch cạnh khối u. Thăm dò cuống gan, thường thấy ống mật chủ và ống gan chung rãn rộng (đường kính có thể ≥ 2cm).

Thì 2: nối mật- hỗng tràng (thường đoạn 2 tá tràng cũng bị chèn ép có thể gây hẹp tá tràng nên trong nhiều trường hợp phải nối vị - tràng kèm theo). Vì vậy miệng nối kiểu Roux-en- Y dược lựa chọn quai hỗng tràng thứ 1 (quan trọng là cung mạch đủ rộng), cắt đôi quai hỗng tràng (lưu ý mạch máu nuôi dưỡng hai đầu). Vùi mỏm ngoại vi một lớp kín, kỹ; mở xuyên mạc treo đại tràng ngang kéo đầu này lên vùng cuống gan. Mổ phúc mạc trước cuống gan bộc lộ ống mật chủ (OMC) và kéo dài lên ống gan chung. Mổ dọc OMC kéo dài lên OGC 2cm cầm máu diện mở ống mật nếu có chảy máu bằng đốt điện. Nối hỗng tràng ống gan (gồm OMC và OGC) 1 lớp tận-bên mặt sau miệng nối mũi liền, mặt trước mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0. Đóng kín cửa sổ mạc treo đại tràng ngang. Nối đầu trung tâm của miệng cắt hỗng tràng với quai đi miệng nối mật ruột tạo thành chữ Y một lớp mũi liền (có thể mũi rời) bằng chỉ Vicryl 3.0.

Kiểm tra cầm máu, rửa kỹ vùng mổ lưới gan bằng nước muối sinh lý 9%o vô trùng. Đặt dẫn lưu từ khe Winslow qua hạ sườn phải theo rãnh dưới gan.

III. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Theo dõi hậu phẫu như một đại phẫu (hô hấp, tim mạch, chức năng gan, thận và chức năng đông máu)

- Kiểm tra Bilirubin máu sau mổ 24h, 48h đến 72h. Bilirubin trực tiếp giảm theo thời gian chứng tỏ miệng nối lưu thông tốt.

- Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu cho dịch giảm dần và màu sáng dần nếu sẫm màu mật tăng lên cần theo dõi xem có dò, xì miệng nối không. Nếu có dò và thường dò nhỏ, dẫn lưu tốt không gây đọng dịch dưới gan có thể điều trị bảo tồn. Nếu dịch dò ngày càng tăng và mật sẫm màu, dẫn lưu thông tốt, người bệnh không có hội chứng nhiễm trùng vẫn có thể theo dõi và đường dò sẽ nhỏ dần và tự liền.

- Nếu dịch đang ra nhiều mà giảm đột ngột kèm theo người bệnh có hội chứng nhiễm trùng cần lưu ý xem ống sông bị tắc hoặc không có hiệu lực: cần xoay, thông ống sông. Nếu siêu âm thấy ổ đọng dịch cần chọc hút và đặt lại ống dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Nếu hội chứng nhiễm trùng tăng lên, phản ứng HSF,...xem xét khả năng mổ lại đặt lại dẫn lưu (luôn quan tâm đến hội chứng áp xe dưới hoành).

2. Xử trí tai biến

- Chảy máu sau mổ: vì chức năng đông máu ở các người bệnh này dễ bị ảnh hưởng nên luôn cho người bệnh Vitamin K 0.005 hàng ngày sau mổ 2-4 ống. Nếu chảy máu đỏ, có máu cục ở ống dẫn lưu và huyết đông thay đổi cần xem xét chảy máu, cần phải mổ lại.

- Dò mật sau mổ: thường tự liền nếu không gây viêm phúc mạc toàn thể (ít gặp) hoặc áp xe dưới hoành (như phần trên đã viết).

Ghi chú: Trong nhiều trường hợp phải kết hợp với nối vị tràng nếu u đầu tụy, u bóng Vater gây hẹp tá tràng (cần hỏi bệnh sử về hội chứng hẹp môn vị trước khi mổ; đánh giá sự xâm lấn của khối u vào tá tràng để quyết định có nối vị tràng không?).