CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Nhiều khối ung thư ở cả đại tràng phải và trái, kể cả có hoặc chưa xâm lấn rộng và có hoặc chưa di căn, kèm đa polype hoặc ung thư đại tràng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Xâm lấn rộng vào các mạch máu lớn, vào thận niệu quản hai bên, di căn xa nhiều vị trí. Tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật

- Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận

- Bù dịch, đạm, máu

- Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hỏi chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu

2. Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)

3. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường giữa trên và dưới rốn đủ rộng để hạ đại tràng góc gan, góc lách

- Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấn tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng. Cần hết sức thận trọng khi quyết định cắt toàn bộ đại tràng nếu tổn thương xâm lấn rộng vào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau

- Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u: phía trên là hồi tràng cách góc hồi manh tràng 20 cm, phía dưới là chỗ tiếp giáp giữa đại tràng sigma và trực tràng

- Di động toàn bộ đại tràng từ góc hồi manh tràng đến đại tràng sigma

- Kẹp, cắt các nhánh mạch mạc treo tràng dưới, đại tràng trái và đại tràng phải, hồi- manh tràng sát gốc nên giữ cuống mạch sigma dưới. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.

- Cắt bỏ đại tràng cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm

- Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh

- phải bộc lộ rõ niệu quản 2 bên, tĩnh mạch chủ dưới, đoạn 3 tá tràng và tránh vỡ lách

- Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối giữa hồi tràng và trực tràng bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy. Có thể mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối

- Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ

- Lau bụng, đặt dẫn lưu dưới gan, hố lách, Douglas

- Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mạch, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/ lần trong 24 h đầu

- Hút sonde dạ dày, theo dõi dịch dẫn lưu

- Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 - 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh có Metronidazol

- Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần

- Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

- Nếu có ỉa chảy có thể dùng Imodium

Theo dõi biến chứng: tắc ruột sớm; điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa đầu ruột non ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu

Áp xe tồn dư trong ổ bụng nhỏ dưới 5 cm có thể chọc dưới hướng dẫn siêu âm, ổ áp xe lớn, ở sâu phải dẫn lưu ngoài phúc mạc, áp xe giữa các quai ruột phải mổ lại làm sạch ổ áp xe

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

 

CẮT LẠI ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt lại đại tràng do ung thư là một phẫu thuật thường được áp dụng cho điều trị ung thư đại tràng tái phát hoặc ung thư đại tràng mới xuất hiện trên người bệnh đã cắt đại tràng do ung thư trước đó, nhằm lấy bỏ đoạn đại tràng có u tái phát hoặc đoạn đại tràng còn lại chứa một khối ung thư mới, cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối, lập lại lưu thông tiêu hóa.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư đại tràng tái phát,

- Ung thư đại tràng mới, xuất hiện ở một người bệnh đã mổ ung thư đại tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh toàn thân nặng, chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.

- Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.

- Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa

2. Phương tiện

- Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường

- Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng tay.

- Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột:

- Sử dụng mắt cắt nối thẳng, làm miệng nối giữa các đoạn ruột thuộc đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma,

- Với đoạn đại tràng sigma tiếp nối trực tràng, sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u bằng máy Contour của hãng Johnson & Johnson; làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu nối tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

- Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

- Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.

- Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uống hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

- Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh, băng vô khuẩn vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê toàn thân

2. Tư thế người bệnh: nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái hoặc bên phải người bệnh tùy vị trí khối u, phụ mổ đứng đối diện phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

3. Kỹ thuật

- Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, hoặc các đường trắng bên.

- Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.

- Bộc lộ thương tổn: dung gạc chèn ruột bộc lộ vùng mổ.

- Đánh giá tổn thương: vị trí tại miệng nối cũ, hay vùng mổ cũ hay một khối u hoàn toàn mới xuất hiện ở vùng khác so với vị trí u lần mổ trước.

- Kích thước: so với chu vi ruột,

- Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo

- Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

- Các tình huống cắt lại đại tràng có thể gặp:

+ Cắt đại tràng phải/ người bệnh đã cắt đại tràng trái;

+ Cắt đại tràng trái/ người bệnh đã cắt đại tràng phải;

+ Cắt toàn bộ phần đại tràng còn lại, bảo tồn được trực tràng/ người bệnh đã cắt đại tràng trước đó;

+ Cắt toàn bộ đại - trực tràng, cắt bỏ cả cơ tròn/ người bệnh đã cắt đại tràng trước đó.

- Làm di động đoạn đại tràng chứa khối u: phẫu tích các mạc treo và dây chằng, phẫu tích các điểm xâm lấn của khối u, bộc lộ rõ các bó mạch chi phối đoàn đại tràng chứa u. Cắt và thắt các cuống mạch.

- Cắt đoạn đại tràng chứa khối u với khoảng cách an toàn theo nguyên tắc diện cắt tối thiểu cách mép u 5 cm về phía trên và dưới.

- Lập lại lưu thông tiêu hóa: làm miệng nối ruột giữa đầu xa và đầu gần. Có thể khâu tay hoặc làm miệng nối bằng dụng cụ khâu nối tự động, đảm bảo nguyên tắc: miệng nối kín về mặt cơ học, tưới máu tốt, không căng, không xoắn vặn. Trong một số trường hợp, miệng nối có nguy cơ khó liền, có thể làm hậu môn trên dòng bảo vệ miệng nối, hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng vào một thì mổ khác.

- Trong trường hợp khối u tại chỗ tiếp giáp đại tràng với trực tràng, thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.

- Trường hợp không bảo tồn được cơ trong hậu môn, lưu thông tiêu hóa được thực hiện bằng hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

- Xếp lại ruột, dẫn lưu khoang phẫu thuật. Đóng bụng 2 lớp.

V. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tai biến trong mổ và xử trí

- Chảy máu vùng mổ: bộc lộ rõ vị trí chảy máu, cặp, buộc hoặc khâu vùng chảy máu.

- Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.

- Tổn thương các tạng khác: xử trí theo nguyên tắc.

2. Biến chứng sau mổ và xử trí

- Dò miệng nối: là biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong, tỷ lệ gặp từ 1-5% tùy các nghiên cứu khác nhau. Cần mổ lại, lau rửa dẫn lưu ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

- Áp xe tồn dư: ngày nay biến chứng này ít gặp, cần mổ lại dẫn lưu ổ áp xe. Nếu ổ áp xe to, ổ áp xe ≤ 5cm có thể chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Nhiễm trùng vết mổ: thay băng tốt, tránh đọng dịch, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Biến chứng toàn thân như viêm phổi, tắc mạch… cần điều trị nội khoa tích cực.

- Sau mổ 3-4 tuần cần hội chẩn điều trị hóa chất bổ trợ

 

CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG  DO UNG THƯ CÓ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang và phần mạc treo tương ứng có thể lập lại lưu thông tiêu hóa 1 thì hoặc làm hậu môn nhân tạo tạm thời

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư đoạn đại tràng ngang

- Chỉ định tương đối: U xâm lấn rộng hoặc di căn xa như di căn phúc mạc, di căn gan đa ổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh phối hợp nặng hoặc tình trạng già yếu, toàn thân suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật.

- Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận

- Bù dịch, đạm, máu

- Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho bệnh Trường hợp người bệnh có hội chứng bán tắc ruột:

Trước phẫu thuật 3 ngày: nhịn ăn, truyền tĩnh mạch, thụt tháo ngày 2 lần. Có thể dung thuốc tẩy ruột nhưng phải cân nhắc và theo dõi kỹ người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hỏi chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình kỹ thuật gây mê)

2. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường giữa dưới rốn vòng lên trên qua rốn

- Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấn tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.

- Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u, phải cắt cách xa u tối thiểu 5 cm

- Kẹp, cắt các nhánh mạch đại tràng xích-ma 1,2 sát gốc. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.

- Cắt bỏ đại tràng ngang cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm

- Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Lập lại lưu thông tiêu hóa kiêu tận - tận hoặc bên - bên, phải đảm bảo 2 đầu miệng nối sạch, nuôi dưỡng tốt, không căng

- Khâu nối 1 lớp hoặc 2 lớp bằng tay hoặc nối máy

- Phục hồi mạc treo

- Cầm máu kỹ

- Đặt dẫn lưu ổ bụng dưới gan hoặc dưới lách

- Kiểm tra ổ bụng

- Đóng thành bụng sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mạch, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/ lần trong 24 h đầu

- Hút sonde dạ dày, theo dõi dịch dẫn lưu

- Truyền dịch, đạm, máu, dung kháng sinh từ 5 - 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh

- Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần

- Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật.

Theo dõi biến chứng: tắc ruột sớm do dính, nghẹt ruột điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu.

 

CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG SIGMA DO UNG THƯ CÓ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sigma và phần mạc treo tương ứng, lập lại ngay lưu thông tiêu hóa hoặc làm hậu môn nhân tạo tạm thời.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư đoạn đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma và trực tràng

- Chỉ định tương đối: U xâm lấn rộng hoặc di căn xa nhiều di căn phúc mạc, di căn gan đa ổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U xâm lấn quá rộng vào mạch máu lớn, tiểu khung thành sau

- Có bệnh phối hợp nặng hoặc tình trạng già yếu, toàn thân suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật

- Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận

- Bù dịch, đạm, máu

- Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

Trường hợp người bệnh có hội chứng bán tắc ruột:

Trước phẫu thuật 3 ngày: nhịn ăn, truyền tĩnh mạch, thụt tháo ngày 2 lần. Có thể dung thuốc tẩy ruột nhưng phải cân nhắc và theo dõi kỹ người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hỏi chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)

2. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường giữa dưới rốn vòng lên trên qua rốn

- Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấn tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.

- Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u

- Bóc mạc treo đại tràng sigma bộc lộ niệu quản trái, di động đại tràng sigma

- Kẹp, cắt các nhánh mạch đại tràng sigma. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.

- Cắt bỏ đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm

- Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Lập lại lưu thông tiêu hóa kiêu tận- tận hoặc tận - bên, phải đảm bảo 2 đầu miệng nối sạch, nuôi dưỡng tốt, không căng; trong trường hợp bán tắc trước mổ có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời.

- Khâu nối 1 lớp hoặc 2 lớp bằng tay hoặc nối máy

- Kiểm tra miệng nối lưu thông tốt

- Phục hồi lại mạc treo đã cắt

- Cầm máu kỹ.

- Đặt dẫn lưu ở hố chậu trái.

- Kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

- Đóng thành bụng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mạch, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/ lần trong 24 giờ đầu

- Hút sonde dạ dày, theo dõi dịch dẫn lưu

- Truyền dịch, đạm, máu, dung kháng sinh từ 5 - 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh

- Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần

- Ngồi dậy, đi lại sớm 24 giờ sau phẫu thuật

Theo dõi biến chứng: tắc ruột sớm do dính, nghẹt ruột điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu.

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

 

CẮT NỬA ĐẠI TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và ½ phải đại tràng ngang và mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng phải từ góc hồi manh tràng đến đại tràng góc gan có hoặc chưa xâm lấn rộng, chưa di căn nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Xâm lấn tá tràng thân P, đầu tụy

- Di căn xa nhiều ổ + xâm lấn rộng

- Tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật

- Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tâm đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận

- Bù dịch, đạm, máu

- Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt tháo hàng ngày sáng, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho người bệnh có biểu hiện bán tắc hoặc tắc ruột

+ Đặt sonde tiểu trước khi gây mê

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hội chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

2. Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)

3. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường giữa trên dưới rốn

- Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấn tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.

- Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u

- Bóc mạc Told phải từ manh tràng đến góc gan, cắt dây chằng gan-đại tràng, di động toàn bộ đại tràng phải

- Phẫu tích các nhóm hạch theo từng bó mạch nuôi đại tràng phải và hồi tràng vét hết hạch tới sát gốc mạch

- Kẹp, cắt các nhánh mạch hồi-manh tràng, đại tràng phải trên và đại tràng giữa.

Các mạch được buộc kỹ 2 lần và sát gốc.

- Cắt bỏ đại tràng phải và 1 đoạn hồi tràng cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm

- Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh

- phải bộc lộ rõ niệu quản phải và đoạn 3 tá tràng khi phẫu tích

- Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tận tận hoặc tận bên hoặc bên bên bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy 1 hay 2 lớp

- Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ

- Lau bụng, đặt dẫn lưu bên phải bụng dưới gan

- Xếp lại ruột

- Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ mercs, gạc và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mạch, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/ lần trong 24 h đầu

- Hút sonde dạ dày, theo dõi dịch dẫn lưu

- Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 - 7 ngày có Metronidazol

- Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần

- Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

Theo dõi biến chứng: tắc ruột sớm điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

 

CẮT NỬA ĐẠI TRÀNG TRÁI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn đại tràng bao gồm một phần trái đại tràng ngang, đại tràng xuống và toàn bộ đại tràng sigma cùng mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng trái từ góc lách đến đoạn nối sigma- trực tràng chưa hoặc đã xâm lấn ra xung quanh; có hoặc chưa có di căn xa nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Di căn xa nhiều vị trí, xâm lấn rộng vào các tạng như tụy, lách, thận… tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật.

- Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận

- Bù dịch, đạm, máu

- Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hỏi chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu

2. Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê nội khí quản)

3. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường giữa trên và dưới rốn

- Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấn tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.

- Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u

- Bóc mạc Told trái từ sigma đến góc lách, cắt dây chằng lách-đại tràng,vị- đại tràng di động toàn bộ đại tràng phải

- Kẹp, phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới sát với D2 tá tràng, phẫu tích phúc mạc và hạch dọc theo hướng đi của động mạch mạc treo tràng dưới tới tận trực tràng cao.

- Cắt bỏ đại tràng trái cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm

- Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh

- phải bộc lộ rõ niệu quản trái và tránh vỡ lách

- Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tận tận hoặc tận bên, giữa đại tràng ngang và trực tràng bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy. Nếu cần phải hạ đại tràng góc gan để tránh miệng nối không căng

- Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ

- Lau bụng, đặt dẫn lưu bên trái bụng, xếp lại ruột

- Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mạch, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/ lần trong 24 h đầu

- Hút sonde dạ dày, theo dõi dịch dẫn lưu

- Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 - 7 ngày có Metronidazol

- Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần

- Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

Theo dõi biến chứng: tắc ruột sớm điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

 

CẮT U TRỰC TRÀNG ỐNG HẬU MÔN ĐƯỜNG DƯỚI

1. ĐẠI CƯƠNG

Cắt u trực tràng ống hậu môn đường dưới là một phẫu thuật triệt căn điều trị các u lành tính hoặc ác tính tại trực tràng thấp hoặc ống hậu môn qua đường hậu môn, không mở bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các polýp tại trực tràng thấp hoặc ống hậu môn. Các ung thư trên nền một polýp hoặc các ung thư tại chỗ, kích thước u chưa xâm lấn hết ¼ chu vi, chưa xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc, chưa di căn hạch vùng và độ mô học thấp ở vùng này cũng có thể mổ cắt bỏ qua hậu môn. Những người bệnh không chấp nhận mổ bụng, không chấp nhận mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn có thể mổ lấy u qua hậu môn sau đó điều trị bổ sung bằng xạ trị tại chỗ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định khi ung thư xâm lấn đến lớp cơ, xâm lấn quá ¼ chu vi, độ ác tính cao, di căn hạch hoặc di căn xa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

Có van mở hậu môn

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

Cho uống Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uống hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng.

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa. Phẫu thuật viên ngồi ở giữa 2 chân người bệnh.

Mở hậu môn, nong cơ tròn hậu môn. Bộc lộ rõ u, kéo ra ngoài. Khâu cầm máu vòng quanh chân u. Cắt u vòng quanh chân u với khoảng cách an toàn. Sau khi cắt u xong, khâu hồi phục lại niêm mạc ruột. Chú ý không làm hẹp trực tràng hậu môn

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Có thể làm thủng ruột. Sau mổ người bệnh đau bụng, có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần mổ lại khâu lỗ thủng, làm sạch ổ phúc mạc.

Có thể chảy máu sau mổ, cần mổ lại khâu cầm máu lại khi tấy máu chảu qua hậu môn nhiều.

Hẹp lòng trực tràng, gây tắc ruột hay xảy ra với các u lớn, chiếm hơn ¼ chu vi. Trong quá trình khâu phục hồi niêm mạc có thể gay hẹp lòng ruột thậm chí tắc ruột. Cần đánh giá đúng và mổ lại cắt chỉ khâu, phục hồi lại niêm mạc.

 

CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ, CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG (TME)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn trực tràng là một phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng cao và trực tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh toàn thân nặng

- Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.

- Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.

- Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

- Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường

- Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

- Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng tay.

- Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.

- Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

- Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

- Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.

- Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uống hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

- Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Vô cảm: gây mê toàn thân

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa.

- Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

- Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.

- Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.

- Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas

+ Kích thước: so với chu vi khối u

+ Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo

+ Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

- Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy rõ dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã hoàn tất.

Sau khi phẫu tích lấy toàn bộ mạc treo trực tràng vượt qua cực dưới u tối thiểu 2 cm, dùng kẹp chữ L có răng cặp kín đầu dưới u trực tràng. Cắt đầu dưới trực tràng bằng dao điện (để chế độ coagulation) với khoảng cách tối thiểu 2 cm. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm.

Thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.

Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.

Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khâu tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vận động tập phục hồi chức năng bàng quang sớm.

 

 

CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG, ĐƯỜNG TẦNG SINH MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn là một phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng thấp, nhằm lấy bỏ toàn bộ trực tràng - hậu môn có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng thấp, không còn chỉ định bảo tồn co thắt hậu môn, ung thư ống hậu môn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh toàn thân nặng

- Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.

- Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.

- Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

- Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường

- Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

- Làm thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

- Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

- Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.

- Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uống hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

- Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, dạng chân theo tư thế sản khoa.

Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

Khi tiến hành thì mổ tại tầng sinh môn thì phẫu thuật viên chuyển xuống phía dưới.

Thì bụng:

Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.

Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.

Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

Đánh giá tổn thương: vị trí, kích thước, độ xâm lấn

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ tại gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy rõ dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville.

Phối hợp với thì dưới lấy toàn bộ trực tràng. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm. Đưa đầu tận của đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tại hố chậu trái.

Thì tầng sinh môn:

Đường mổ: khâu kín lại hậu môn. Rạch da cách mép hậu môn tối thiểu 2 cm vòng tròn quanh hậu môn. Phẫu tích trực tràng trong hố ngồi trực tràng theo đúng mốc giải phẫu vô mạch, đi qua sàn chậu. Phối hợp thì trên lấy toàn bộ trực tràng.

Cầm máu kỹ, khâu lại tầng sinh môn kèm theo đặt dẫn lưu kín hoặc để hở, nhét mèche tầng sinh môn.

Xếp lại ruột, không dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khâu tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vận động tập phục hồi chức năng bàng quang sớm.

 

CẮT TRỰC TRÀNG GIỮ LẠI CƠ TRÒN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt trực tràng giữ lại cơ tròn là một phẫu thuật thường được áp dụng đa số cho điều trị ung thư trực tràng cao và trực tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối, bảo tồn cơ tròn để giữ lại chức năng hậu môn.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng, Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng. Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc. Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường

Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng tay.

Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.

Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.

Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uống hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa. Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.

Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.

Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas

Kích thước: so với chu vi khố u

Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo

Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy rõ dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã hoàn tất.

Sau khi phẫu tích lấy toàn bộ mạc treo trực tràng vượt qua cực dưới u tối thiểu 2 cm, dùng kẹp chữ L có răng cặp kín đầu dưới u trực tràng. Cắt đầu dưới trực tràng bằng dao điện (để chế độ coagulation) với khoảng cách tối thiểu 2 cm. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm.

Thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.

Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.

Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khau tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vận động tập chức năng bàng quang sớm.

 

CẮT U SAU PHÚC MẠC

I. ĐẠI CƯƠNG

- Trong thực tiễn lâm sàng, trước một người bệnh có khối u thuộc khoang sau ổ phúc mạc, mà không thấy liên hệ trực tiếp tới một tạng rỗng hoặc tạng đặc cụ thể nào thì được gọi là u sau phúc mạc. Các công cụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT. Scanner, MRI, … sẽ giúp ích cho phẫu thuật viên trong việc xác định hình dạng, vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u sau phúc mạc, đồng thời giúp đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối u.

- Phẫu thuật có vai trò quan trọng nhất trong việc kiểm soát các khối u sau phúc mạc, có thể đạt mục đích điều trị khỏi đối với các khối u lành tính và các khối u ác tính ở giai đoạn sớm còn khu trú tại chỗ. Hoặc giúp giảm chèn ép, giảm thiểu u tối đa, và phối hợp với các phương pháp điều trị khác như xạ trị và hóa trị liệu.

- Hiện tại mổ mở vẫn được coi là phương pháp cơ bản được dùng trong việc cắt bỏ các khối u sau phúc mạc. Một số trường hợp chọn lọc, khi khối u nhỏ còn khu trú, kèm theo ê kíp phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm có thể tiến hành phẫu thuật nội soi cắt khối u sau phúc mạc.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp u sau phúc mạc, thể trạng chung cho phép người bệnh có thể vượt qua một cuộc đại phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật và gây mê hồi sức

- Người bệnh và gia đình họ không chấp nhận phẫu thuật

- U xâm lấn rộng không còn khả năng cắt bỏ

IV. CHUẨN BỊ

1. Dụng cụ phẫu thuật: bộ đại phẫu ổ bụng

2. Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chính, hai phụ mổ, 1 kíp gây mê hồi sức và dụng cụ viên

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hoặc người giám hộ (nếu người bệnh không đủ năng lực và hành vi chịu trách nhiệm về quyết định của mình), về chỉ định phẫu thuật sẽ được áp dụng để điều trị bệnh cho người bệnh và các tai biến, biến chứng có thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật.

- Hoàn thiện các thủ tục hồ sơ bệnh án, cho người bệnh và người nhà của họ ký giấy cam đoan chấp nhận gây mê hồi sức và phẫu thuật.

- Vệ sinh thân thể, chuẩn bị ruột bằng đường uống và thụt tháo đại tràng 2 ngày trước mổ

- Dự trù 1 đến 2 đơn vị máu cùng nhóm ABO và Rh, để sẵn sàng truyền máu bổ sung nếu có mất máu nhiều trong mổ.

- Dùng kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Người bệnh được gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống có thể kết hợp làm giảm đau ngoài màng cứng để kiểm soát đau trong và sau mổ.

2. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa hai chân dạng hoặc duỗi thẳng, tư thế phụ khoa nếu khối u ở tiểu khung, gần các cơ quan tiêu hóa và niệu sinh dục.

- Sát khuẩn rộng vùng mổ và bộ phận sinh dục bằng dung dịch Polyvidine 10 và cồn 70 độ.

- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải, hoặc bên trái người bệnh, tùy thuộc vào u ở tầng trên hay dưới mạc treo đại tràng ngang. Phụ 1 và phụ 2 đứng đối diện phẫu thuật viên chính. Đối với phẫu thuật viên thuận tay trái thì ngược lại.

3. Kỹ thuật

- Đường mổ: thường áp dụng đường giữa trên dưới rốn, có thể mở rộng nhiều lên trên hay dưới tùy thuộc vào vị trí u. Đối với các trường hợp u bên phải hay trái so với cột sống có thể đi đường trắng bên tương ứng, đi trong hay ngoài phúc mạc.

- Bộc lộ khoang sau phúc mạc quanh khối u, phẫu tích kiểm soát các nguồn mạch vào và ra khỏi khối u.

- Có thể phải cắt một phần hoặc cắt tạng bị khối u xâm lấn vào: cắt đoạn ruột, cắt lách, cắt tuyến thượng thận…

- Kiểm tra cầm máu kỹ, lập lại khoang phúc mạc về trạng thái ban đầu.

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, và đóng kín thành bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ

- Nuôi dưỡng sau mổ bằng đường tĩnh mạch, đảm bảo cân bằng nước, điện giải, cho ăn nhẹ ngay vào ngày thứ 2 sau mổ hoặc khi có nhu động ruột trở lại.

- Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề

- Theo dõi thể tích nước tiểu 24 giờ, tính chất dịch dẫn lưu, khối lượng dịch dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu 3 đến 4 ngày sau mổ nếu dịch không còn.

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Mất máu trong mổ: thường do thương tổn các mạch lớn như động mạch chủ bụng, các mạch mạc treo tràng, mạch thận, mạch chậu…

- Thủng tạng rỗng, ruột non, đại trực tràng

- Hoại tử ruột do nhồi máu hoặc xoắn mạc treo ruột

- Dò hoặc bục miệng nối tiêu hóa

- Các tai biến, biến chứng của gây mê hồi sức…

- Tùy vào kết quả của mô bệnh học mà quyết định có hóa hoặc xạ trị bổ trợ không.

 

 

CẮT U MẠC TREO
(kèm theo cắt ruột non)

I. ĐỊNH NGHĨA

- U mạc treo là những khối u trong phúc mạc không xuất phát từ các tạng đặc hay rỗng

- Đặc điểm:

+ U lớn từ hậu cung mạc nối có thể dính vào cuống lách, tụy, đại tràng, dạ dày.

+ U xuất phát từ phúc mạc, phát triển lan ra mạc treo ruột, thành ruột.

+ U xuất phát từ lá thành sau phúc mạc phát triển ra ổ bụng

- Mô bệnh học:

+ Sarcôm, u trung biểu mô ác tính, GIST

+ U lympho ác tính hodgkin hoặc không hodgkin

+ U di căn của dạ dày, đại tràng.

- Phẫu thuật có giá trị trong chẩn đoán và điều trị u mạc treo

II. CHỈ ĐỊNH

U phúc mạc, u lá thành phúc mạc, được đánh giá:

- Lâm sàng: theo trình tự của chẩn đoán u bụng; bao giờ cũng phải thăm âm đạo, trực tràng, tinh hoàn (loại trừ tinh hoàn lạc chỗ)

- Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp CT ổ bụng. Chụp mạch nếu cần. Xét nghiệm chỉ điểm khối u.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh thể trạng quá yếu, không thể thực hiện gây mê được.

- Cơ sở thiếu các trang thiết bị cần thiết cho chẩn đoán, phẫu thuật bụng - tiêu hóa và phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Nhóm gây mê hồi sức và phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - bụng có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ đại phẫu ổ bụng

- Máy hút, dao điện,...

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, điện tâm đồ, chụp phổi, chụp cắt lớp ổ bụng, giải phẫu bệnh (sinh thiết u, nếu có thể)

- Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu, biết trước các nguy cơ bệnh tật cũng cách chăm sóc về sau và đồng ý ký giấy xin phẫu thuật.

- Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.

- Chuẩn bị kỹ đại tràng trước mổ: thụt tháo, uống thuốc tẩy (Fortrans)

- Dự trù máu (với u to, nguy cơ mất máu nhiều)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

- Đường rạch: rộng rãi, bọc vết mổ cẩn thận. Đường rạch là đường trắng giữa trên và dưới rốn (có thể kéo dài khi cần, có thể mở thêm đường ngang hay dưới bờ sườn)

- Thăm dò: đây là bước đầu tiên quan trọng trong mổ để đánh giá vị trí xuất phát khối u trên đại thể cũng như tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh mà quyết định chiến lược phẫu thuật.

- Phẫu thuật:

+ Phẫu thuật lấy u trong vỏ

+ Phẫu thuật lấy u đơn thuần

+ Phẫu thuật lấy u có hoặc không kèm theo cắt một phần của ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, ruột non).

+ Khi u to, xâm lấn vào thành ruột non hay đại tràng, cần phải cắt u kèm theo cắt đoạn ruột non bị xâm lấn (xem bài cắt đoạn ruột, cắt đại tràng phải hay trái, cắt đoạn dạ dày) và tái lập lưu thông tiêu hóa

- Xét nghiệm trong mổ:

+ Sinh thiết tức thì trong mổ

+ Chọc hút thăm dò khối u: u nang, u máu, nang tụy

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Theo dõi người bệnh sau phẫu thuật

- Thay băng hàng ngày.

- Cho ăn trở lại với người bệnh phẫu thuật không kèm theo phẫu thuật ống tiêu hóa khi người bệnh có trung tiện. Các người bệnh mổ có liên quan

- Chú ý: thủng tạng, nhồi máu mạc treo để kịp thời xử trí

2. Xử trí

- Chảy máu: khâu kỹ vùng sinh thiết, vùng mổ, thận trọng với khối u lớn, nhiều mạch tăng sinh.

- Việc điều trị sau mổ như xạ trị, hóa trị phụ thuộc vào mô bệnh học sau mổ

 

CẮT U MẠC TREO
(không cắt ruột non)

I. ĐỊNH NGHĨA

- U mạc treo là những khối u trong phúc mạc không xuất phát từ các tạng đặc hay rỗng

- Đặc điểm (đại thể):

+ U lớn từ hậu cung mạc nối có thể dính vào cuống lách, tụy, đại tràng, dạ dày.

+ U xuất phát từ phúc mạc, phát triển lan ra mạc treo ruột, thành ruột.

+ U xuất phát từ lá thành sau phúc mạc phát triển ra ổ bụng

- Mô bệnh học:

+ Sarcôm, u trung biểu mô ác tính, GIST

+ U lympho ác tính hodgkin hoặc không hodgkin

+ U di căn của dạ dày, đại tràng, buồng trứng, tụy...

- Phẫu thuật có vai trò trong chẩn đoán và điều trị u mạc treo.

II. CHỈ ĐỊNH

U phúc mạc, u lá thành phúc mạc, được đánh giá:

- Lâm sàng: theo trình tự của chẩn đoán u bụng; bao giờ cũng phải thăm âm đạo, trực tràng, tinh hoàn (loại trừ tinh hoàn lạc chỗ)

- Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp CT ổ bụng. Chụp mạch nếu cần. Xét nghiệm chỉ điểm khối u.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh thể trạng quá yếu, không thể thực hiện gây mê được.

- Cơ sở thiếu các trang thiết bị cần thiết cho chẩn đoán, phẫu thuật bụng - tiêu hóa và phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Nhóm gây mê hồi sức và phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - bụng có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ đại phẫu ổ bụng

- Máy hút, dao điện,...

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, điện tâm đồ, chụp phổi, chụp cắt lớp ổ bụng, giải phẫu bệnh (sinh thiết u, nếu có thể).

- Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu, biết trước các nguy cơ bệnh tật cũng cách chăm sóc về sau và đồng ý ký giấy xin phẫu thuật.

- Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.

- Chuẩn bị kỹ đại tràng trước mổ: thụt tháo, uống thuốc tẩy (Fortrans)

- Dự trù máu (với u to, nguy cơ mất máu nhiều).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

- Đường rạch: rộng rãi, bọc vết mổ cẩn thận. Đường rạch là đường trắng giữa trên và dưới rốn (có thể kéo dài khi cần, có thể mở thêm đường ngang hay dưới bờ sườn).

- Thăm dò: đây là bước đầu tiên quan trọng trong mổ để đánh giá vị trí xuất phát khối u trên đại thể cũng như tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh mà quyết định chiến lược phẫu thuật. Phẫu thuật lấy u triệt căn, công phá u tối đa, phẫu thuật lấy u trong vỏ hay chỉ sinh thiết.

- Phẫu thuật:

+ Phẫu thuật lấy u đơn thuần

+ Phẫu thuật lấy u có hoặc không kèm theo cắt các bộ phận của đường tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, ruột non)

- Xét nghiệm trong mổ:

+ Sinh thiết tức thì trong mổ

+ Chọc hút thăm dò khối u: u nang, u máu, nang tụy

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Theo dõi người bệnh sau phẫu thuật

- Thay băng hàng ngày.

- Cho ăn trở lại với người bệnh phẫu thuật không kèm theo phẫu thuật ống tiêu hóa khi người bệnh có trung tiện. Các người bệnh mổ có liên quan.

- Chú ý: thủng tạng, nhồi máu mạc treo để kịp thời xử trí.

2. Xử trí

- Chảy máu: khâu kỹ vùng sinh thiết, vùng mổ, thận trọng với khối u lớn, nhiều mạch tăng sinh.

- Việc điều trị sau mổ như xạ trị, hóa trị phụ thuộc vào mô bệnh học sau mổ