I. ĐẠI CƯƠNG

Khâuvếtthươnggiáccủngmạclàbướccấpcứubanđầuquantrọngnhằm đóngkínvếtthương,hạnchếnguycơ nhiễmtrùng.Xửtrítốtvếtthươnggiác củngmạctạo điềukiệnthuậnlợi cho cácbướcxửtrí tiếp theo đồngthời có thể hạnchếđược các biến chứng chomắt chấnthươngcũng nhưmắt lành.

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau nhức

+ Nhìn mờ

- Triệu chứng thực tthể:

+ Vết thương giác mạc, củng mạc

+ Phù nề, xuất huyết mi, kết mạc

2. Cận lâm sàng

- Chụp X quang hốc mắt thẳng nghiêng để phát hiện dị vật nội nhãn.

- Siêu âm mắt phát hiện tổn thương dịch võng mạc: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.

III. CHỈ ĐỊNH

Chấnthươngráchgiácmạc,củngmạchoặcgiáccủngmạc,haimépvết thươngkhôngkín.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khôngcóchốngchỉđịnhtuyệtđối.Chốngchỉđịnhtươngđốitrongcác trường hợp:

-  Mắtmấtchứcnănghoàntoàn,vỡnhãncầutrầmtrọng,khâubảotồn rất khókhăn,nguy cơnhiễm trùng, nhãn viêm giaocảm cao.

-  Tìnhtrạngtoàn thân khôngchophép phẫuthuật.

V. CHUẨN BỊ

1.Ngườithực hiện

Bácsĩ chuyênkhoa Mắt.

2.Phươngtiện

- Máy hiển vi phẫuthuật.

- Bộdụngcụ vi phẫuthuật.

- Chỉliềnkimnilon10-0đốivớivếtthươnggiácmạc,nilon9-0vàvicryl 7/0 đối vớivết thươngcủng mạc.

3.Xét nghiệm cận lâm sàng

- Khám toàn thân: Tim, phổi, huyết áp, tai mũi họng.

- Xét nghiệm: Công thức máu, đường máu, máu chảy, máu đông, nhóm máu.

- Có điều kiện: Chụp XQuang tim phổi, siêu âm tim, điện tim đồ.

- Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.  

4.Người bệnh

- Khai thácbệnh sử và đánh giá tổnthương.

- Giảithíchrõchongườibệnhvềtiênlượng,mụcđíchcủaphẫuthuậtvà cácbiến chứng cóthểgặp trong và sauphẫuthuật.

5.Hồsơ bệnhán

Theoquyđịnh chungcủa BộY tế.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Kiểm tra hồ sơ

2.Kiểm tra ngườibệnh

3.Thực hiệnkỹ thuật

3.1.Vôcảm

-  Gâytêtại chỗ

-  Gâymê đối với trẻ em hoặcngười khôngcó khả năngphối hợp để phẫu thuật hoặccáctrườnghợpvỡnhãncầunặng đểtránhphòikẹt thêm cáctổchức nội nhãn.

3.2.Kỹ thuật

3.2.1.Nguyên tắcchung

-  Làm sạchmép vết thương.

-  Xửtrí các tổchứcphòikẹt.

-  Đặt lại tổchứctheođúngbìnhdiện giải phẫu.

-  Khâu kín vết thương.

3.2.2.Kỹthuậtkhâu

-  Cốđịnh2 mi bằngđặtchỉ 2 bờmi hoặcdùng vànhmi tựđộngđểbộclộ nhãn cầu.

-  Làmsạchmépvếtthương:gắpbỏsạchcácchấtxuấttiết,dịvậtbẩn bám mép vết thương.

-  Táchdínhmốngmắt:dùngspatultáchdính giữamốngmắtvàbờvết thương,đặcbiệt là bờsau.

-  Vết thươngcủngmạc cầnphẫutíchkết mạc, tenon chephủ vết thương:

+Bóctáchkếtmạc(cảtenonvàtổchứcthượngcủngmạc)từtrướcra sau,vừa bóctáchvừabộclộvếtthương.

+Bóctáchkếtmạctớiđâu,khâuvếtthươngtớiđóđểhạnchếphòikẹt thêm tổchức nộinhãn.

-  Xửtrí các tổchứcphòikẹt:cắt lọc hết sức hạn chế

+Mốngmắt:  Ngườibệnhđếnsớm,mốngmắtsạchchưabịhoạitử,cóthểđẩylại mốngmắt vàotrongtiềnphòng.  Người bệnhđếnmuộn mốngmắt đã bị hoại tử, cần cắt bỏ.

+Thểmi:cầnhếtsứcbảotồn.Chỉcắtbỏthểmihếtsứctiếtkiệmkhithể mi bị hoại tử, hóa mủ.

+Thủytinhthểđụcvỡ:lấyphầnthủytinhthểkẹtdínhvàoméprách giácmạc. Phần thủytinhthểcònlại sẽđược xửtrí thì 2.

+Dịchkính:cắtbỏphần dịchkínhphòikẹtrangoàimépráchgiácmạc. Hạnchếtối đa làm thoát thêm dịchkính.

+Võngmạckẹtnênđượcbảotồntốiđa vàđẩyquamépvếtthương vào trong nộinhãn.

-  Khâu giácmạc:

+Vếtráchgiácmạcvùngrìa khâubằngchỉnilon9-10,vết ráchgiácmạc trungtâm khâu bằng chỉ nilon 10-0.

+Khâumũi rờihoặc khâuvắt.

+Các  mũi  khâu  đi  qua  3/4  chiều  dày  giác  mạc,  càng  sâu  càng  tốt. Khoảngcách giữa 2 bờmép rách đều nhau(trừtrườnghợpvếtrách đi chéo).

+Thứtựcủa cácmũi khâu:

Vếtthươngđiquarìa,mũikhâuđầutiênsẽđượcđặttạivịtrírìa củnggiácmạc.Cácmũi tiếptheosẽlầnlượttheothứtựlà giácmạc rồi củngmạc.

Vếtthươnggóccạnh,mũichỉđầutiênphảiđượcđặttạivịtrígập góc. Cácmũitiếp theosẽđi theothứtựtừđỉnhgóc ra ngoài.

Vếtthươngđiquatrungtâm,cốgắngkhôngđặtcácmũichỉđiqua trụcthị giác.

+Khimépvết thươngphùít,khâucách2 bênmépkhoảng1mm.Khivết thươngphù nhiều, các mũi khâu cáchmépxa hơn.

+Tái tạotiềnphòngbằnghơi hoặcdungdịchringerlactat.Saukhi được táitạo,toànbộtiềnphònglàbóngkhíhoặcdungdịchringerlactat,khôngbị kẹtdínhgiữamốngmắt,chấtthủytinhthểđụcvỡhoặcdịchkínhvớigiác mạcrách.

-  Khâu củng mạc.

+Khâucủngmạcmũi rời bằngchỉ 7-0 vicryl,mũi khâuxuyên80%chiều dàycủng mạc.

+Nếuvết thươngnằm dưới cơtrực,cóthểdùngmócláchoặc1 mũi chỉ cố địnhnângnhẹcơtrựclênđểkhâu(cóthểphảicắtcơtrựctrong1sốtrườnghợp cầnthiếtvà khâulại saukhi đãkhâu kín vếtthương củng mạc).

+Khi vết thươngcủngmạcđi ra sauxíchđạo,khâuđóngcủngmạc xa tới mứccóthể.Nỗlựckhâukínvết ráchcủngmạcmởquásâuraphíasaucóthể làm tăngnguy cơphòitổchức nộinhãn vàxuất huyết tống khứ.

- Chúýkhôngđểkẹt,dínhmốngmắt,chấtthủytinhthểđụcvỡ,dịch kính, hắc võng mạcvàomép phẫu thuật.

-  Khâuphủ kết mạcbằngchỉvicryl 7-0 hoặc8-0.

-  Kết thúcphẫuthuật tiêm khángsinh dướikết mạchoặc cạnhnhãn cầu.

-  Tra mỡkháng sinh, mỡatropin và băngmắt.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Xuấthuyết:docắthoặckhâuphảicáctổchứccònsốngnhưmốngmắt, thểmi,hắcmạc. Xửtrí.

+Bơmadrenalinđãphaloãngtỷlệ1/3vàotiềnphòngphốihợp vớibơm bóng hơi tovàotiềnphòng.

+Nếumáuvẫnkhôngcầm,đốt điệnđôngđiểm chảymáuhoặcbơm chất nhày vàotiền phòngđểcầm máu.

-  Không tái tạođượctiềnphòng.

+Dokhâudínhmốngmắt vàogiácmạc,nếu cócần khâu lại.

+Dothểthủytinhđụcvỡtrươnglên,cầnlấythủytinhthểmớitáitạo

đượctiền phòng.

- Xuấthuyếttốngkhứ:làbiếnchứngđángsợnhất.Thườngxảyrakhi nhãncầuvỡrộng,phòi kẹtnhiềutổchứcnội nhãn,cơđịangườibệnhtăngnhãn áp.Nếungườibệnhđượcphẫuthuậtgây mê,nêncốgắnghạthấphuyếtáp ngườibệnhđếnmứctốithiểu.Khâukínvết thươnggiáccủngmạccàngnhanh càngtốt(cóthểkhôngđúngbìnhdiệnhoặccókẹtcáctổchứcnộinhãn.,cácvấn đềnày cóthểđược xử trí thì sau).

VII. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ HẬU PHẪU

-  Hậuphẫu cần theodõicácdấu hiệusauđây:

+Mépvếtthương:cóphùnềkhông?Cókínkhông?Cókẹthaydínhcác tổchức nộinhãn vàomép khâu giácmạc không?

+Tiềnphòng:sâu, nônghayxẹptiềnphòng?Tiềnphòngxẹpcóthểdo hở mépphẫuthuậthoặcdothủytinhthểđụccăngphồnghaylệchthủytinhthể ra trước.

+Cácdấuhiệucủaxuấthuyết nộinhãn.

+Cácdấuhiệucủaviêm màngbồđàovànhiễm trùng.

+Hiệntượngtăngsinh dịchkính võngmạc vàbong võngmạc.

-  Điềutrịhậu phẫu (xem thêm ởphầnhướng dẫnđiềutrị).

+Khángsinhchốngnhiễmtrùng:khángsinhliềucao,phổrộng.Tra mắt,tiêmcạnhnhãn cầu,tiêmdướikếtmạc,uốnghoặctiêmtruyềntĩnhmạch. Nếucóviêmnội nhãn,cóthểtiêm khángsinh nộinhãn.

+Chốngviêmbằngcácthuốckhángviêmnhómsteroid  vànon-steroid.

Đườngdùng:tramắt,tiêmdướikếtmạc,tiêmcạnhnhãncầu,uốnghoặctiêm tĩnhmạch.

+Dãnđồngtửchốngdính.

+Tăng cườngdinh dưỡnggiác mạc và nâng caothểtrạng.

+Điềutrịtiêumáu nếucóxuất huyếtnội nhãn.