Bệnh nhân là N.M.K (40 tuổi), quê quán tại huyện Lương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh. Bệnh nhân bị tai nạn giao thông nhập viện trong tình trạng bất tỉnh, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng chướng, xây sát nhiều nơi. Kíp trực nghi ngờ bệnh nhân bị sốc đa chấn thương do vỡ tạng trong ổ bụng. Nhận định đây là ca cấp cứu tối khẩn, sau khi sơ cứu chống sốc tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được đặt nội khí quản, chụp cắt lớp toàn thân và chuyển thẳng lên phòng mổ.

Hình chụp cắt lớp gan phải vỡ nát phức tạp được chèn gạc cầm máu

Kết quả chụp cắt lớp cho thấy, hình ảnh nhiều dịch máu trong ổ bụng, gan phải vỡ nát phức tạp (vỡ gan độ 5) kèm theo chấn thương ngực, gãy nhiều xương sườn. Kíp mổ hút khoảng 2000ml máu tươi lẫn máu cục trong ổ bụng, kiểm tra thấy gan phải dập nát phức tạp chảy nhiều máu, huyết áp thấp, mạch nhanh nhỏ, tiên lượng có thể tử vong ngay trên bàn mổ do sốc giảm thể tích mau, nếu tiếp tục mổ cắt gan lớn sẽ làm tình trạng sốc thêm nghiêm trọng. Vì vậy, các bác sĩ nhanh chóng dùng gạc chèn để cầm máu gan vỡ, đặt dẫn lưu và tiếp tục hồi sức. Bệnh nhân được huy động truyền bổ sung hơn 2 lít máu và huyết tương tươi giúp mạch huyết áp ổn định.

Theo dõi sát hậu phẫu trong suốt những giờ đầu sau mổ, phát hiện máu vẫn rỉ ra ở dẫn lưu, cuộc hội chẩn nhanh chóng giữa các chuyên khoa quyết định can thiệp nút động mạch gan phải để kiểm soát tình trạng chảy máu. Ngay trong đêm, kíp can thiệp của khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tiến hành nút tắc động mạch gan qua đường động mạch đùi. Sau can thiệp, lượng máu qua dẫn lưu giảm nhiều, mạch huyết áp ổn định. Trong quá trình điều trị hồi sức tích cực, bệnh nhân diễn biến rất phức tạp, bị vô niệu phải tiến hành lọc máu ngắt quãng, dò nhiều mật qua dẫn lưu, phải điều chỉnh các rối loạn do hậu quả của sốc đa chấn thương và vỡ gan nặng.

Kíp mổ thực hiện cắt gan cho bệnh nhân K.

Sau khi chuẩn bị kỹ càng, các bác sĩ quyết định mổ lần 2 để xử trí gan tổn thương cho bệnh nhân. Kíp mổ khoa Ngoại do bác sĩ CKII Phạm Việt Hùng phụ trách tiến hành mở bụng lấy gạc chèn, cắt phần gan phải bị dập nát và điều trị dò mật. Với sự hỗ trợ của các hệ thống van bộc lộ gan và các phương tiện cầm máu dao hàn mạch hiện đại, các bác sĩ đã cắt thành công phần gan phải bị dập theo phương pháp Tôn Thất Tùng, sau đó khâu cầm tỉ mỉ các vị trí dò mật. Phần gan còn lại hồng hào, bệnh nhân diễn biến hậu phẫu ổn định và được chuyển lên tuyến trên để tiếp tục theo dõi điều trị. 

Vỡ gan do chấn thương là một cấp cứu thường gặp trong chấn thương bụng, là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong với tỉ lệ 10 - 15%. Vỡ gan trong chấn thương bụng kín rất phức tạp, đòi hỏi phải chẩn đoán đúng và xử trí thích hợp, nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương. Hơn thế, hậu phẫu chấn thương gan có nhiều biến chứng bất thường, khó kiểm soát, đòi hỏi các y, bác sĩ phải liên tục theo dõi và xử trí tích cực. Với tiến bộ về phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong hơn 2 thập kỷ qua, vỡ gan hiện nay được chẩn đoán dễ dàng, có thể xác định được từng mức độ vỡ gan. Cũng vì vậy, xử trí vỡ gan do chấn thương đã có những thay đổi lớn trong từng quan điểm điều trị. Từ chỉ định mổ hàng loạt trước đây sang điều trị bảo tồn không mổ hoặc kết hợp can thiệp nút mạch là chính. Tuy nhiên, trong những trường hợp vỡ gan mức độ nặng thì việc cầm máu là tối cấp cứu, bởi nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở bệnh nhân chấn thương gan nặng là không kiểm soát được tình trạng chảy máu ồ ạt.

Phần gan bị dập nát phức tạp được xử trí cắt bỏ.

Bác sĩ CKII Phạm Việt Hùng, Trưởng khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết: “Khâu hay cắt phần gan tổn thương để cầm máu là biện pháp cầm máu triệt để. Tuy nhiên ở những vỡ gan độ IV, V, đường vỡ phức tạp, phần gan tổn thương lớn thì rất khó khăn để phẫu thuật viên thực hiện khâu hay cắt gan an toàn, nhất là khi kèm theo tình trạng chảy máu ồ ạt, sốc nặng, đa chấn thương... Một phương pháp đơn giản nhưng rất hữu hiệu đó là chèn gạc cầm máu tạm thời được áp dụng từ rất lâu, nó kiểm soát chảy máu khoảng 80% ở những bệnh nhân vỡ gan nặng. Phương pháp này có thể giúp bệnh nhân duy trì sự sống với các biện pháp hồi sức tích cực để sau đó có hướng xử trí tốt nhất cho người bệnh. Đối với trường hợp bệnh nhân K. thì chúng tôi đã phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị, vừa mổ chèn gạc để cầm máu chảy ồ ạt ra từ tĩnh mạch và phần nhu mô gan dập nát, vừa thực hiện can thiệp nút động mạch gan bên vỡ. Sau khi toàn trạng bệnh nhân đã ổn định, chúng tôi mới tiến hành lấy bỏ gạc chèn và điều trị triệt để cắt phần gan tổn thương. Sau hành trình nỗ lực giành lại sự sống của đội ngũ bác sĩ Bệnh viện Đa khoa tỉnh, bệnh nhân K. đã thoát khỏi “cửa tử” trong niềm hạnh phúc của gia đình”.

Phần gan bị dập nát đã được cắt bỏ an toàn.

Đối với các ca tai nạn giao thông được xác định bị vỡ nội tạng, đặc biệt là trường hợp vỡ tạng đặc (gan, thận, lá lách) đều rất nguy hiểm, áp lực năng nề về thời gian, cần phải được chẩn đoán sớm và phẫu thuật xử trí ngay, nếu xử trí chậm trễ hay không đúng hướng, bệnh nhân có thể lập tức tử vong. Điều này đòi hỏi bệnh viện phải có đội ngũ bác sĩ đã chuyên khoa giàu kinh nghiệm, trình độ chuyên môn cao để có thể nhanh chóng đưa ra phương pháp xử trí tối ưu nhất. Việc làm chủ được kỹ thuật trong các ca mổ khó, đa chấn thương, vỡ nội tạng như bệnh nhân K. khẳng định chất lượng khám, chữa bệnh ngày càng được nâng cao của cơ sở y tế hàng đầu Quảng Ninh./.

Bs.Phạm Hùng - Hà Trang